ARTIGO DE REVISÃO

Epidemiologia do câncer cervical no Brasil: uma revisão integrativa

Epidemiology of cervical cancer in Brazil: an integrative review

Epidemiología del cáncer de cuello uterino en Brasil: una revisión integradora

Gomes, Lorrana Corina;[1] Pinto, Mônica Conceição;[2] Reis, Bruna de Jesus;[3] Silva, Dândara Santos[4]

RESUMO

Objetivo: avaliar as publicações científicas que apresentam informações sobre a tendência da incidência e da mortalidade por câncer de colo de útero no Brasil. Método: revisão integrativa de artigos publicados entre os anos de 2011 e 2020, a partir de busca na Biblioteca Virtual em Saúde, utilizando os descritores “incidência”, “câncer do colo do útero” e “mortalidade”. Resultados: foram selecionados 37 artigos. Esta revisão tornou evidente que a maioria dos estudos demonstrou uma tendência decrescente da incidência e mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil. Entretanto, esses indicadores ainda são considerados elevados, sobretudo nas regiões Norte e Nordeste do país. Conclusão: apesar da tendência da redução da incidência e mortalidade, o câncer cervical continua sendo um problema de saúde pública no Brasil.

Descritores: Incidência; Mortalidade; Neoplasias do colo do útero

ABSTRACT

Objective: to evaluate scientific publications that present information on trends in cervical cancer incidence and mortality in Brazil. Method: an integrative review of articles published between 2011 and 2020 was carried out, from a search in the Virtual Health Library using the descriptors “incidence”, “cancer of the cervix” and “mortality”. Results: 37 articles were selected. This review made it evident that most studies showed a decreasing trend in cervical cancer incidence and mortality in Brazil. However, these indicators are still considered high, especially in the North and Northeast regions of the country. Conclusion: despite the trend of reduced incidence and mortality, cervical cancer remains a public health problem in Brazil.

Descriptors: Incidence; Mortality; Uterine cervical neoplasms

RESUMEN

Objetivo: evaluar publicaciones científicas que presenten informaciones sobre tendencias en la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino en Brasil. Método: se realizó una revisión integradora de artículos publicados entre 2011 y 2020, a partir de una búsqueda en la Biblioteca Virtual en Salud utilizando los descriptores “incidencia”, “cáncer de cuello uterino” y “mortalidad”. Resultados: se seleccionaron 37 artículos. Esta revisión hizo evidente que la mayoría de los estudios mostraron una tendencia decreciente en la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino en Brasil. Sin embargo, estos indicadores aún se consideran altos, especialmente en las regiones Norte y Nordeste del país. Conclusión: a pesar de la tendencia de reducción de la incidencia y la mortalidad, el cáncer de cuello uterino sigue siendo un problema de salud pública en Brasil.

Descriptores: Incidencia; Mortalidad; Neoplasias del cuello uterino

INTRODUÇÃO

Câncer é uma denominação atribuída ao conjunto de doenças que resultam do crescimento desordenado de células, podendo acometer qualquer tecido/órgão do corpo. Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), em 2018, o câncer foi uma das principais causas de morte no mundo, sendo responsável por cerca de 9,6 milhões de óbitos. Nesse mesmo ano, as neoplasias ocuparam o segundo lugar em mortalidade no Brasil, ocasionando mais de 220 mil mortes, ficando atrás apenas das doenças relacionadas ao aparelho circulatório.¹

O câncer cervical é a quarta neoplasia mais frequente na população feminina mundial, sua incidência, prevalência e mortalidade são acentuadas nos países de baixa renda, que não possuem programas nacionais estabelecidos de rastreamento e cobertura universal de saúde.²

A estimativa mundial é que no ano de 2020, ocorreram 604.000 novos casos de neoplasia cervical, sendo esta a causa de 342.000 óbitos. Atualmente esta doença apresenta maior incidência e mortalidade em países da região da África Oriental, África do Sul, países Sul-Americanos e Caribenhos. Por tratar-se de uma neoplasia com desenvolvimento lento e gradual, possibilitando assim um elevado potencial de prevenção, diagnóstico e tratamento precoce, estes indicadores não deveriam permanecer elevadas ao longo dos anos, contudo esta ainda é uma realidade nos países subdesenvolvidos.³

O câncer do colo do útero, também denominado de câncer cervical, é causado pela infecção persistente por alguns tipos do Papilomavírus Humano (HPV), especialmente o HPV-16 e o HPV-18, responsáveis por cerca de 70% desses cânceres.⁴ A infecção cervical por esse vírus é muito frequente, entretanto, em alguns casos, ocorrem alterações celulares que podem desencadear câncer, quando não tratadas. Essas alterações podem ser descobertas precocemente através do exame citopatológico do colo uterino, mais conhecido como Papanicolau, e são passíveis de cura em quase todos os casos.⁴ Sendo assim, a realização periódica deste exame possui forte recomendação pelos pesquisadores e profissionais da saúde.

A implementação de exames citológicos, programas de rastreio e triagem reduziu a mortalidade e incidência do câncer cervical em muitos países desenvolvidos. No entanto, nos países em desenvolvimento não foram observados bons resultados dessa implementação, visto que o sucesso do rastreamento depende da qualidade e acesso aos programas implementados em cada país.⁵ Diante do exposto, este estudo objetiva avaliar as publicações científicas que apresentam informações sobre a tendência da incidência e da mortalidade por câncer de colo de útero no Brasil.

MATERIAIS E MÉTODO

Neste estudo utilizamos os parâmetros estabelecidos pelo guia Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).⁶ Trata-se de um estudo de revisão integrativa, este tipo de estudo fornece informações mais amplas, pois permite inclusão de estudos experimentais ou não, combinando dados da literatura empírica e teórica, além de incorporar conceitos, revisão de teorias e evidências acerca de um tópico em particular. ^7-8 A questão norteadora foi “Qual a tendência da incidência e da mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil?”, construída a partir da estratégia PICo (P- população, I- interesse e Co – contexto).⁹  A abordagem metodológica desta pesquisa incluiu as seguintes etapas: i) delineamento da pergunta de investigação, considerando o objetivo do estudo; ii) desenho da estratégia de busca; iii) análise dos dados extraídos; iv) síntese dos principais resultados; v) apresentação dos resultados encontrados.

A pesquisa foi conduzida entre o período de 30 de agosto de 2020 a 21 de janeiro de 2021, utilizando as bases de dados Medical Literature Analysis and Retrievel System Online (MEDLINE), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Coleciona SUS, História da Saúde (HISA) e Base de Dados em Enfermagem (BDENF), disponíveis na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) (https://pesquisa.bvsalud.org/brasil/).  Foram realizados dois processos de busca, ambos em português, com combinação de dois Descritores em Ciência da Saúde (DeCS) (http://decs2016.bvsalud.org/) interligados pelo Operador Booleano “AND”, sendo utilizado na primeira busca “incidência” e “câncer do colo do útero” e na segunda "mortalidade" e “câncer do colo do útero” (Figura 1).

Todo o processo de busca foi realizado por duas investigadoras independentes e nos casos de discordância quanto a seleção do manuscrito foi realizada avaliação de um terceiro investigador para decisão final. Os artigos foram incluídos no estudo atendendo aos seguintes critérios de busca: o termo “neoplasias do colo do útero” foi selecionado como assunto principal; “Brasil” como país de assunto principal; publicações com idioma português e inglês; intervalo de ano de publicação entre 2011 e 2020, sendo este recorte temporal estabelecido com vistas a identificar indicadores epidemiológicos recentes; textos completos disponíveis na íntegra em formato eletrônico. Além disso, foram realizadas pesquisas adicionais através de buscas manuais, leitura das referências e bibliográficas dos artigos incluídos.

Foram identificados 245 artigos que atendiam aos critérios de inclusão e três registros adicionais, estes foram analisados a partir da leitura do título e resumo para aplicação dos critérios de exclusão e obtenção da seleção final. Os critérios de exclusão estabelecidos foram: i) divergência ao objetivo deste estudo, por não apresentarem elementos para discussão da incidência e mortalidade do câncer do colo do útero no Brasil; ii) recorrência nas duas estratégias de busca utilizadas; iii) duplicidade de indexação. No total, houve exclusão de 211 publicações de acordo com os critérios citados (Figura 1).

Figura 1: Fluxograma representativo da seleção dos artigos incluídos na revisão integrativa

Fonte: elaborado pelos autores, 2021.

Além disso, foram incluídas três publicações identificadas por outras fontes, sendo elas duas do Instituto Nacional de Câncer (INCA) e uma do Ministério da Saúde, devido à relevância destas para a temática em questão.

Os artigos selecionados foram lidos na íntegra e posteriormente organizados em planilha eletrônica Microsoft Excel® de autoria própria, considerando as seguintes variáveis: título, periódico, autor/local, objetivo, resultados, tipo de estudo e idioma (Quadro 1).

Este estudo foi desenvolvido em acordo com as normas da ética em pesquisa, sendo assegurado a manutenção dos direitos autorais e citação das obras utilizadas.

Fonte: elaborado pelos autores, 2021.

RESULTADOS

Entre os estudos analisados, o maior número de publicações ocorreu no ano de 2013 (seis publicações), seguido dos anos 2011 e 2020 com cinco publicações cada (Figura 2).

*Ministério da Saúde, Portaria no 399, de 22 de fevereiro de 2006.

Figura 2: Distribuição dos artigos selecionados, segundo o ano de publicação.

Fonte: elaborado pelos autores, 2021.

Observando o local de realização do estudo grande parte das publicações analisaram dados relativos ao Brasil (17/37). Entretanto, outros artigos, também selecionados neste trabalho, apresentaram informações restritas a localidades específicas do país, tais como região Nordeste (6/37), Sudeste (6/37), Sul (4/37) e Centro-Oeste (2/37). Por fim, dois estudos abordaram simultaneamente as regiões Sul e Sudeste.

Quanto ao indicador analisado, destacam-se os trabalhos relacionados à mortalidade, com 28 publicações, duas eram sobre a incidência e quatro abordavam ambos os indicadores (incidência e mortalidade). Foram identificados seis estudos de coorte, dois seccionais e 26 ecológicos. A maioria dos estudos foram publicados em inglês (18 artigos), 14 publicações em português e dois em ambos os idiomas.

DISCUSSÃO

Incidência do câncer cervical no Brasil

O INCA evidenciou na estimativa para 2020 que o câncer do colo do útero seria o quinto mais incidente na região Sudeste (12,01 casos/100.000), o quarto na região Sul (17,48 casos/100.000), o segundo nas regiões Nordeste (17,62 casos/100.000), Centro-Oeste (15,92 casos/100.000) e Norte (21,20 casos/100.000). ¹⁰ Essa mesma pesquisa estimou 16.590 casos novos de câncer do colo de útero no Brasil, sendo 1.090 casos na Bahia, fazendo com que esse estado alcançasse o quarto maior número de casos novos, ficando atrás apenas de São Paulo (2.250 casos), Rio de Janeiro (1.640 casos) e Minas Gerais (1.270 casos).¹⁰

Um estudo que avaliou a mortalidade por câncer cervical no Nordeste do Brasil apontou que existem marcantes disparidades socioeconômicas entre as regiões brasileiras, demonstrando que locais de baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) apresentam as maiores taxas de incidência e mortalidade do câncer cervical, com tendência temporal ascendente. ²

Estudos anteriores realizados em três cidades de diferentes regiões do país identificaram que houve redução do câncer cervical invasivo (subtipo de lesão neoplásica que invade os tecidos adjacentes à região primária). Em Goiânia, capital do estado de Goiás, a neoplasia invasiva teve uma redução de 34,01 casos por cem mil mulheres em 1988 para 18,36 casos por cem mil mulheres em 2004.¹¹ No município  de Barretos, interior do estado de São Paulo, em um estudo realizado no período de 2000 a 2015 foi verificado que houve uma redução de 10,67 para 8,87 casos por cem mil mulheres.¹² Em Aracaju, principal cidade de Sergipe, um estudo demonstrou, tendência decrescente de câncer cervical invasivo, de 1996 a 2008, cursando com retrocesso e voltando a elevar até 2012 e seguindo novamente em tendência de decréscimo a partir de então até  2015.¹³

Referente a neoplasia cervical in situ (células malignas confinadas ao órgão primário), em Aracaju, as taxas de incidência apresentavam curva crescente, em todas as faixas etárias analisadas, tendo variação positiva de 13,3% até o ano de 2005, após isto houve um declínio dessas taxas em 4,8%.¹³ Em Goiânia, cidade localizada no Centro-Oeste brasileiro, um estudo evidenciou aumento da incidência de neoplasia cervical in situ de 5,83 casos por cem mil mulheres no ano de 1988 para 47,35 casos por cem mil em 2004.¹¹

Uma pesquisa realizada no período de 2001 a 2012, nas cidades de Campinas e Curitiba, localizadas respectivamente nas regiões Sudeste e Sul do Brasil, ambas cidades brasileiras com IDH classificados como muito alto, demonstrou que a estimativa de incidência bruta de câncer cervical variou de 3,9 a 8,0 por cem mil mulheres, tendo nos últimos anos uma tendência decrescente e lenta.¹⁴  Este mesmo estudo identificou também uma tendência anual de queda da taxa de incidência do câncer cervical em mulheres de 45 até 64 anos entre os anos de 2001 a 2012, tendo decréscimo de 45% em Campinas e 55% em Curitiba.¹⁴

No Brasil, o sistema de saúde é universal e o programa nacional de rastreio e triagem para o câncer cervical tem como público-alvo as mulheres entre 25 e 64 anos com vida sexual já iniciada.¹⁵ Contudo, alguns dos estudos realizados no Brasil demonstraram a ocorrência de casos de neoplasia cervical entre mulheres com idade inferior à preconizada pelas diretrizes brasileiras para rastreamento desta patologia.^2,13-14

No tocante às neoplasias cervicais in situ entre as mulheres adolescentes, um estudo identificou que a taxa de incidência ajustada por idade média foi de 16,78 por cem mil no Brasil, sendo a maior taxa observada em uma capital da Região Norte do país, Roraima, com cerca de 93,37 casos por cem mil, no período de 2006 a 2010.¹⁶

No período de 2000 a 2015, estudos demonstram que houve um aumento da incidência de câncer cervical em mulheres entre 15 e 24 anos.^2,13-14 No período de 2001 a 2012, entre as mulheres entre 15 a 24 anos, houve uma elevação desta taxa em 68% em Campinas e aproximadamente 33% em Curitiba.¹⁴ Outro estudo que analisou a incidência de câncer cervical em jovens e adolescentes do Brasil, no período de 1999 a 2011, demonstrou taxas ajustadas de 5,55 casos por cem mil mulheres na região Centro-Oeste, 5,54 casos por cem mil mulheres na Região Norte, 5,53 casos por cem mil mulheres na região Sul, 2,89 casos por cem mil mulheres na Região Nordeste e 2,26 casos por cem mil mulheres na Região Sudeste.¹⁶ Essa observação da incidência de câncer cervical entre as mulheres mais jovens, pode ser um forte indicativo da necessidade de intensificação da vacinação contra o HPV entre as meninas na faixa etária de 9 a 14 anos, consoante com o estabelecido pelo Plano Nacional de Imunização do Brasil.

Por fim, vale destacar que os estudos sobre a tendência da incidência do câncer do colo do útero encontrados, a partir dos critérios de busca utilizados, eram referentes a três capitais (Curitiba, Goiânia e Aracajú), duas cidades de grande porte do interior do estado de São Paulo (Campinas e Barretos) e dois sobre as regiões do país.

Mortalidade por câncer cervical no Brasil

A maioria dos estudos encontrados demonstrou uma tendência decrescente dos óbitos por câncer do colo do útero. ^16-24 Esse declínio nas taxas de óbitos por este tipo de câncer pode ser explicado pelos programas de rastreio e triagem, pois há uma consonância na literatura sobre a relação da redução dos índices de óbitos relacionados à existência de programas de rastreamento bem-sucedidos.²⁵

Não obstante, as projeções da mortalidade por câncer cervical no Brasil até 2030, apontam que as Regiões Norte e Nordeste continuarão contendo as maiores taxas de mortalidade do país.²⁶ Tais fatos podem estar relacionados a piores condições socioeconômicas nestas regiões, visto que um estudo realizado com mulheres brasileiras, evidenciou associação entre mortalidade por câncer cervical e fatores de alta vulnerabilidade socioeconômica, tais como, proporção de analfabetos com 25 anos ou mais, alta taxa de fecundidade, proporção de habitantes abaixo da linha de pobreza e mortalidade infantil.²⁰

Outros estudos detalham a situação dos óbitos por câncer cervical apontando diferenças por espaço geográfico, ou por questões sociodemográficas.^17,20,27 Uma série histórica referente ao período de 1980 a 2010, demonstrou que em alguns municípios das regiões Norte e Nordeste, principalmente nas cidades do interior, houve aumento da mortalidade por câncer do colo do útero, enquanto a tendência temporal foi decrescente em capitais e cidades do interior nas regiões Sudeste e Sul.²⁰ Em  Pernambuco, outro estado da Região Nordeste, estudos apontaram que as taxas de mortalidade por câncer do colo do útero diminuíram continuamente e permaneceram estáveis no período de 2000 a 2012, e que grande parte dos óbitos por câncer cervical ocorreu em mulheres negras/pardas, solteiras e donas de casa.^17,27 Então, apesar da redução das taxas de mortalidade, os fatores étnico/racial, social e econômico ainda mantêm algumas mulheres mais vulneráveis a esse desfecho negativo.

Ainda na região Nordeste do país, uma pesquisa realizada no Rio Grande do Norte, observou que ao longo dos anos a mortalidade do câncer cervical permaneceu estável naquele estado, e apenas uma microrregião de saúde apresentou uma tendência decrescente na mortalidade por esta causa. Entretanto, nas projeções até o ano de 2030, é esperado um declínio dessas taxas. ²³

Assim como nos estudos de incidência, a maioria dos estudos de mortalidade analisados constata que as Regiões Sul e Sudeste possuem a melhor situação epidemiológica quanto a patologia em questão, apresentando menor número de óbitos, provavelmente por serem regiões com condições socioeconômicas mais favoráveis, com estilo de vida urbanizado e a maior centralização e acesso aos serviços de saúde.^{19, 28-29} Um exemplo disso foi demonstrado em um estudo realizado no período de 2003 a 2012, no qual foi identificado que a porcentagem de óbitos por neoplasia cervical na Região Norte foi 2,4 vezes maior que na Região Sudeste. ¹⁹

Ao analisar a associação entre faixa etária e mortalidade por câncer cervical, as mulheres com idade superior aos 70 anos continuam apresentando as piores taxas.^{21, 27,30-32} Não obstante, embora a região Nordeste tenha demonstrado resultados sutilmente favoráveis da redução da mortalidade prematura com a implementação do Pacto pela Saúde em 2006, que tem dentre suas metas o controle do câncer do colo do útero, incentivando a cobertura de 80% do exame preventivo e o tratamento de lesões intraepiteliais de alto grau,^36-37 tem-se revelado um aumento de óbitos prematuros entre mulheres de 15 a 24 e 40 a 59 anos. ^{21- 22,33-35}

Um estudo que analisou a relação da mortalidade por câncer cervical com a imunocompetência em mulheres que convivem com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), observou que no período de 2001 a 2013, a mortalidade em mulheres com câncer cervical infectadas pelo vírus se apresentou ligeiramente mais elevada quando comparadas àquelas que não convivem com a doença.  Além disso, observou-se que mulheres desse grupo possuem um maior risco de recidiva do câncer cervical e apresentam maior risco de resultados adversos tardios relacionados ao tratamento.³⁸

Um estudo de sobrevida relacionada à radioterapia, demonstrou que quando o período entre o diagnóstico e o início do tratamento especializado é retardado em pelo menos quatro dias do preconizado pela legislação brasileira, correspondente até 60 dias, o risco da mortalidade aumenta 70% em cinco anos, demonstrando a crucialidade do tratamento em período mais precoce possível, a fim de reduzir a mortalidade. ³⁹

Assim, a observação das estimativas de incidência e mortalidade por câncer é crucial para reavaliar os resultados das estratégias que demonstraram efetividade no controle da doença, além de auxiliar na formulação de novos métodos que possam ser executados de forma mais efetiva para detecção precoce e tratamento, voltados para localizações de maior risco. ²⁰

Ficou evidenciado nesta revisão de literatura que a tendência temporal da incidência e mortalidade de câncer cervical pode estar diretamente relacionada à exposição da população feminina a fatores de risco, tais como o início precoce da atividade sexual, múltiplos parceiros sexuais, uso de anticoncepcionais, tabagismo, alta paridade, bem como acesso a oferta de programas de rastreamento universal e de qualidade e à rede de atenção oncológica para tratamento oportuno da doença.^2,40-41 Adicionalmente, localidades com condições socioeconômicas desfavoráveis apresentam maiores taxas de mortalidade por câncer cervical.^42-44 Desta forma, a melhoria nos indicadores socioeconômicos e investimentos na atenção primária à saúde estão intrinsecamente ligados à redução das taxas de mortalidade.^{42, 45}

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esta revisão tornou evidente que na maioria dos estudos houve uma tendência decrescente da incidência e mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil, principalmente em regiões com melhores condições socioeconômicas. Contudo, essa neoplasia continua sendo uma problemática no país, sobretudo nas regiões Norte e Nordeste, alcançando números compatíveis com países que não possuem cobertura universal de saúde.

Foi possível evidenciar que as condições socioeconômicas em que o indivíduo se encontra e a escassez de acesso aos serviços de saúde influenciam no processo de adoecimento e morte por esse por essa enfermidade. Assim, recomenda-se a intensificação do rastreamento, especialmente em regiões que não fazem parte dos grandes centros urbanos, bem como a reconsideração da faixa etária do público-alvo, visto que há mulheres fora da faixa etária de elegibilidade para o rastreamento para as quais alguns dos estudos analisados nesta revisão integrativa demonstraram risco de desenvolvimento de lesões precursoras. Outro aspecto importante, diz respeito à importância da ampliação da cobertura e intensificação da vacina contra o HPV, bem como a implementação da educação sexual nas escolas como aliados para prevenção de infecções em idades precoces.

O estudo apresentou limitações importantes quanto à quantidade e diversidade de artigos disponíveis que versassem sobre o tema estudado no nível nacional. Alguns dos selecionados versavam sobre cidades específicas, tornando inviável a generalização das evidências encontradas, sobretudo pelo fato da patologia estudada sofrer grande influência da realidade socioeconômica de cada local. Dito isto, o fato de não terem sido encontrados estudos sobre a incidência de câncer de colo do útero nos demais estados do país demonstrou uma lacuna no conhecimento quanto a esta temática.

Assim, considerando as desigualdades existentes entre as regiões do país e, até mesmo, entre os municípios de uma mesma região, a revisão apontou a necessidade de mais estudos abordando este problema de saúde pública, para que seja possível um entendimento mais amplo da tendência desta patologia nos diversos estados do país.

REFERÊNCIAS

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Recebido em: 16/09/2021

Aceito em: 07/04/2022

Publicado em: 18/04/2022