ARTIGO DE REVISÃO

Envolvimento do enfermeiro na tomada de decisão no ambiente hospitalar: revisão integrativa da literatura

Nurse involvement in decision making in the hospital environment: integrative literature review

Participación de la enfermera en la toma de decisiones en el entorno hospitalario: revisión integrativa

Menegon, Fernando Henrique Antunes;[1] Santos, José Luís Guedes dos;[2] Gonçalves, Natália;[3] Vargas, Mara Ambrosina de Oliveira;[4] Klock, Patricia;[5] Amestoy, Simone Coelho[6]

RESUMO

Objetivo: evidenciar o conhecimento desenvolvido sobre o envolvimento do enfermeiro na tomada de decisão no ambiente hospitalar. Método: revisão integrativa da literatura, nas bases de dados Publisher Medline, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Scientific Electronic Library Online, Literatura Latino-Americano e do Caribe em Ciências da Saúde e a Base de dados de Enfermagem, de 2009 a 2021. Resultados: a amostra foi composta por 13 artigos selecionados. A discussão do envolvimento do enfermeiro no ambiente hospitalar está em ascensão. Os estudos indicam que os enfermeiros têm expectativa de envolver-se na decisão. O engajamento na tomada de decisão contribui para qualificação do cuidado aos pacientes e aumentar autonomia e reconhecimento profissional. Conclusão: o envolvimento dos enfermeiros na tomada de decisão contribui para mudanças organizacionais e qualificação da assistência e segurança do paciente.

Descritores: Tomada de decisões; Hospitais; Cuidados de enfermagem; Segurança do paciente, Autonomia profissional

ABSTRACT

Objective: to demonstrate the knowledge developed about the involvement of nurses in decision-making in the hospital environment. Method: integrative literature review from Publisher Medline databases, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Scientific Electronic Library Online, Latin American and Caribbean Health Sciences and Nursing Database, 2009 to 2021. Results: the sample consisted of 13 selected articles. The discussion about the involvement of nurses in the hospital environment is on the rise. Studies indicate that nurses are expected to be involved in decision making. Therefore, engagement in decision-making contributes to qualifying patient care and increases the perception of autonomy and professional recognition. Conclusion: the involvement of nurses in decision making contributes to organizational changes and qualification of patient care and safety.

Descriptors: Decision making; Hospital; Nursing care; Patient safety; Professional autonomy

RESUMEN

Objetivo: demostrar los conocimientos desarrollados sobre la participación del enfermero en la toma de decisiones en el ámbito hospitalario. Método: revisión integrativa, en las bases de datos Publisher Medline, Índice acumulativo de literatura de enfermería y afines en salud, Biblioteca electrónica científica en línea, Literatura latinoamericana y caribeña en ciencias de la salud y Base de datos de enfermería, de 2009 a 2021. Resultados: la muestra estuvo compuesta por 13 artículos seleccionados. Va en aumento la discusión sobre la participación de las enfermeras en el ámbito hospitalario. Los estudios indican que las enfermeras esperan participar en la decisión. La participación en la toma de decisiones contribuye a la calificación de la atención al paciente y aumentar la autonomía y el reconocimiento profesional. Conclusión: la participación del enfermero en la toma de decisiones contribuye a los cambios organizativos y la calificación de la atención y la seguridad del paciente.

Descriptores: Toma de decisiones; Hospitales; Atención de enfermería; Seguridad del paciente; Autonomía profesional

INTRODUÇÃO

Diante da crescente complexidade dos cuidados em saúde, o enfermeiro necessita aprimorar o desenvolvimento de competências para a realização do trabalho com eficiência e qualidade. Entre essas competências, destaca-se a tomada de decisão como um elemento transversal para a prática do enfermeiro, principalmente no ambiente hospitalar, em que esse profissional se destaca pela atuação na gerência do cuidado.¹

A tomada de decisão resulta de inquietações ou dúvidas originadas a partir da identificação de uma ou mais possibilidades para a resolução de um determinado problema. Nesse sentido, pode ser definida como um processo de escolha e direcionamento do rumo de uma ação, caracterizando-se como um ato de ordem cognitiva,² com o escopo de gerenciar problemas ou aproveitar oportunidades que fomentem melhorias na instituição. Cabe mencionar, ainda, que o processo decisório está vinculado à informação de qualidade e a comunicação eficiente no ambiente organizacional, as quais contribuem para a tomada de decisões coerentes e mais assertivas, em meio ao cenário atual, turbulento e dinâmico.

A atuação do enfermeiro em serviços hospitalares engloba diferentes especificidades e articulações que são indissociáveis a sua prática. Dessa maneira, o aprimoramento científico, manejo das decisões e uma representação expressiva do trabalho desse profissional configuram lhe um papel de suma importância no processo de envolvimento na tomada de decisão.³ Todavia, essa competência gerencial requer do enfermeiro habilidades e atitudes que respaldem suas decisões, ações e, por consequência, seus resultados. Sendo assim, são necessários investimentos na formação, que possam promover segurança ao graduando, além de apoio institucional aos indivíduos já inseridos no mercado de trabalho.⁴

O termo tomada de decisão é associado às expressões, como autonomia, empoderamento, liderança e controle sobre a prática de enfermagem visto ser transversal às competências e às habilidades para o desenvolvimento do trabalho do enfermeiro. Nesse sentido, o conceito de envolvimento na tomada decisão é definido como a distribuição de autoridade entre enfermeiros e gestores para decisões e atividades relacionados ao ambiente laboral.^5-6 Desta forma, requer um posicionamento participativo, que impulsione o engajamento e a corresponsabilização dos enfermeiros, enquanto atores intervenientes na tomada de decisões.

A compreensão do envolvimento do enfermeiro na tomada de decisão no ambiente hospitalar torna-se relevante também em função da transição de modelos gerenciais. No contexto contemporâneo da gestão, observa-se a busca por modelos mais participativos e flexíveis pautados no compartilhamento da tomada de decisão em detrimento da adoção de estruturas rígidas e unidirecionais de gestão,⁷ resquícios do modelo decisório clássico. Em consulta as bases de dados Publisher Medline (PubMed), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americano e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e a Base de dados de Enfermagem (BDENF), não se evidenciou uma revisão integrativa prévia relacionada à problemática em tela, principalmente no contexto hospitalar para que se possa subsidiar a compreensão de aspectos inerentes ao processo decisório.   

Assim, para contribuir com a prática do enfermeiro nesse cenário e avançar em relação aos estudos sobre essa temática, definiu-se a questão norteadora: Quais são as evidências disponíveis na literatura sobre o envolvimento do enfermeiro na tomada de decisão no ambiente hospitalar?

Sendo assim o objetivo deste estudo é evidenciar o conhecimento desenvolvido sobre o envolvimento do enfermeiro na tomada de decisão no ambiente hospitalar.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Para direcionar esta pesquisa, foi elaborado um protocolo pelos pesquisadores principais do estudo e validado pelos pesquisadores, o qual preconizava seis fases distintas elencadas em: 1) definição do tema, objetivos e elaboração da questão de pesquisa; 2) coleta de dados; 3) avaliação dos dados; 4) interpretação dos dados; 5) apresentação da revisão/síntese do conhecimento e 6) conclusão.⁸

A questão de pesquisa foi elaborada de acordo com a estratégia PICo, sendo P − população; I − área de interesse; Co − contexto.⁹ Considerou-se, assim, a seguinte estrutura: P − Enfermeiros; I – envolvimento na tomada de decisão; Co – Ambiente hospitalar. Dessa forma, obteve-se a seguinte questão de pesquisa: Quais são as evidências disponíveis na literatura sobre o envolvimento do enfermeiro na tomada de decisão no ambiente hospitalar?

A coleta de dados foi por meio do portal de periódico Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) acessou-se as bases de dados PubMed, CINAHL, SciELO, LILACS e BDENF, com um recorte temporal de 2009 a 2021. Para a delimitação do recorte temporal, optou-se pela escolha dos últimos 12 anos para retratar a produção mais recente acerca de problemática em tela.

Os descritores em inglês, português e espanhol foram escolhidos para atender ao objetivo da pesquisa, sendo “Enfermagem”; “Tomada de Decisões” e “Hospitais”. A escolha do descritor “tomada de decisões” se deu devido à inexistência de um descritor referente ao envolvimento na tomada de decisão, entretanto quando permitido a palavra-chave “Decisional involvement” em ambos os idiomas foi associada à busca como, por exemplo, nas bases de dados PubMed, LILACS, SciELO e BDENF. A seguir, no Quadro 1, encontra-se o cruzamento dos descritores para cada base de dados desta revisão.

Quadro1: Cruzamento dos descritores por base de dados

Fonte: elaborado pelos autores, 2021.

Os critérios de inclusão foram: artigos originais, disponíveis na íntegra online, dentro do recorte temporal estabelecido pelos pesquisadores, nos idiomas português, inglês e espanhol. Para a primeira seleção, adotou-se como critério de inclusão a presença dos termos “envolvimento” ou “participação” na tomada de decisão nos títulos e resumos com finalidade de selecionar apenas os artigos que abordavam a temática proposta para o estudo. Foram excluídos editoriais, teses, dissertações, artigos de revisão, artigos de validação de instrumentos, monografias, trabalhos de conclusão de curso e artigos originais que não tratem da temática desta revisão.

Para auxiliar na coleta e análise de dados, utilizou-se o gerenciador de referências online Endnote Web^®. A partir da combinação dos descritores, foram identificados 4.729 estudos, dos quais 2.311 na base PubMed, 1.990 CINAHL, 115 SciELO, 186 LILACS e 127 BDENF. Do total de artigos, 574 foram excluídos por estarem duplicados. A primeira seleção ocorreu por meio da leitura dos títulos e resumos, adotou-se como critério de inclusão nessa etapa a identificação dos termos e “envolvimento” e “participação” como critério para seleção dos estudos. Após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, retiraram-se três estudos da amostra final devido tratar-se de estudos de revisão de literatura e validação de instrumento. Portanto, obteve-se uma amostra final de 13 artigos, os quais foram lidos e analisados na íntegra. A Figura 1 ilustra o fluxograma de seleção de artigos para revisão integrativa.

Figura 1: Fluxograma de seleção de artigos para revisão integrativa, elaborado a partir da recomendação PRISMA

Fonte: elaborado pelos autores, 2021.

Salienta-se que por se tratar de uma revisão integrativa da literatura, não foi necessário o encaminhamento e aprovação de Comitê de Ética em Pesquisa. Portanto, respeitaram-se os preceitos éticos, bem como as ideias e definições dos autores das produções citadas.

Na extração das informações, utilizou-se uma planilha eletrônica para extração das seguintes informações: autores, país de origem do estudo, ano de publicação, periódico, base de dados, amostra, tipo de estudo, instrumento utilizado para mensuração do envolvimento do enfermeiro na tomada de decisão e resultados e a síntese qualitativa dos estudos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O Quadro 2 apresenta as características dos estudos selecionados quanto ao ano, país, título, periódico de publicação, tipo de estudo e instrumento utilizado para mensuração do envolvimento do enfermeiro na tomada de decisão.

Quadro 2: Características dos estudos selecionados para composição da pesquisa

Fonte: elaborado pelos autores, 2021.

De acordo com o ano de publicação, evidenciou-se o aumento da produção de artigos sobre o envolvimento do enfermeiro na tomada de decisão a partir de 2010, considerando o número de 13 estudos selecionados para esta revisão.

A maior concentração dos estudos foi nos Estados Unidos da América, com cinco artigos (38,4%). Entretanto, percebeu-se uma difusão da temática no cenário internacional, com publicações provenientes da Bélgica, do Canadá, da Holanda, de Taiwan, da Jordânia, da Turquia e do Japão.

 

Esses fatores podem estar relacionados com o pioneirismo e crescimento da discussão de temáticas relacionadas ao ambiente de prática profissional do enfermeiro, o qual teve início dos Estados Unidos da América por meio dos Magnet Hospitals que visavam maior participação dos enfermeiros no ambiente hospitalar e a descentralização da tomada de decisão.¹³

Em relação ao idioma, todos os artigos foram publicados em inglês. Quanto às revistas de publicação, os artigos foram publicados por nove periódicos diferentes, sendo a maioria com escopo voltado à área de gestão e gerenciamento em enfermagem. Com mais de uma publicação, tiveram destaque o The Journal of Nursing Administration com três estudos (23,0%), o Journal of Nursing Management com dois estudos (15,3%) e o Patient Education and Counseling com dois estudos (15,3%). Achado que colabora para o avanço e inclusão de modelos decisórios que vão além de uma abordagem simplista para a solução dos problemas, mas que buscam considerar a complexidade e particularidades dos serviços de saúde, fomentando maior autonomia decisória para seus colaboradores e tal fato pode corroborar com o número de revistas voltadas a temática da gestão.

Quanto ao tipo de estudo, sete (53,8%) possuíam abordagem quantitativa, cinco (38,4%) abordagem qualitativa e um (7,6%) de abordagem mista de pesquisa. Outro aspecto analisado foi quanto à utilização de instrumentos que avaliavam o envolvimento do enfermeiro na tomada de decisão. Identificou-se que oito estudos (61,5%) utilizavam algum tipo de instrumento para mensurar o envolvimento do enfermeiro na tomada de decisão, sendo que quatro (50,0%) aplicaram a Decisional Involvement Scale (DIS).

Destaca-se que os resultados das pesquisas evidenciaram que 10 (76,9%)^{10-15,18,20-22} estudos obtiveram pontuações favoráveis, quando se trata do envolvimento na tomada de decisão dos enfermeiros e três (23,0%)^16-17,19 obtiveram pontuações desfavoráveis. Os estudos em sua maioria indicaram melhores resultados para os pacientes no que se trata da prestação de cuidado, bem como se relacionou em todos os estudos com a satisfação do trabalho visto que esses profissionais viram o envolvimento na tomada de decisões sob a lente de um processo igualitário dentro do ambiente hospitalar.^15,20,22

A escala em questão pode ser usada como ferramenta para o desenvolvimento organizacional e como medida avaliativa para prática gerencial do enfermeiro. Nesse sentido, percebe-se que o uso da Decisional Involvement Scale pode auxiliar na identificação do nível de envolvimento do enfermeiro na tomada de decisão, contribuindo para o desenvolvimento organizacional e para a gerência do cuidado em benefício da atuação do enfermeiro e da qualidade da assistência.^{6,13,16,19,20}

Expectativa de envolver-se na tomada de decisão

Observa-se nos resultados dos estudos a expectativa dos enfermeiros para serem envolvidos na tomada de decisão no ambiente hospitalar, sinalizando para a importância da participação tanto nas questões relacionadas à assistência do paciente, quanto às questões organizacionais.^{11,13,15,18,20,22} Outro aspecto pontuado foi a confiança e preparação dos profissionais para o envolvimento na tomada de decisão em relação à assistência ao paciente.¹⁵ A expectativa dos enfermeiros destaca-se como o primeiro passo para o envolvimento na tomada de decisão no ambiente hospitalar, sendo que esses profissionais se sentem seguros e confiantes para estarem envolvidos na assistência direta ao paciente.

Os estudos versam acerca da necessidade dos enfermeiros estarem envolvidos na tomada de decisão relacionada à organização do ambiente de trabalho da instituição, visto que esse envolvimento no processo decisório pode trazer benefícios como a diminuição dos custos hospitalares e melhoria do atendimento aos pacientes.^12,14

Dificuldades para o envolvimento na tomada de decisão

Os resultados apontaram dificuldades que interferem no envolvimento do enfermeiro na tomada de decisão, tais como questões políticas administrativas no ambiente de trabalho, falta de suporte organizacional, jornada de trabalho, tempo de experiência no setor e as relações entre médicos e enfermeiros.^{11-14,16-18,22}

As questões políticas administrativas são evidenciadas como umas das maiores condições para a falta de envolvimento na tomada de decisão. Aspectos como decisões hierárquicas e unidirecionais, sem consulta aos enfermeiros, influenciam negativamente, pois nem sempre podem ser aplicáveis à prática cotidiana dos profissionais.^{11-12,14,16,22}

Os ambientes de trabalho que adotam modelos tradicionais de gestão ganham enfoque negativo nos estudos elencados, pois não possuem estruturas organizacionais que pressupõem características de distribuição de poder, autonomia e comunicação para a tomada de decisão. Desta forma, cabe refletir acerca da necessidade de implementação de modelos decisórios que garantam participação dos atores envolvidos, além de vislumbrar os profissionais enquanto ativos valiosos para a organização e não, com um pensamento retrógrado que vê os trabalhadores como passivos que podem ser facilmente substituídos.^13-14,22

O suporte fornecido pela organização para que os enfermeiros desenvolvam o seu exercício profissional é reconhecido como um aspecto limitante para o envolvimento na tomada decisão nos resultados dos estudos selecionados. No entanto, o respaldo institucional consiste em uma importante estratégia gerencial para que os profissionais se sintam valorizados e reconhecidos, fatores que podem contribuir para o aumento da satisfação e melhoria dos cuidados.^13-14,16

No que concerne aos relacionamentos interpessoais no trabalho, predominou nos estudos a percepção de conflito com a equipe médica, uma vez que os enfermeiros não são consultados e/ou envolvidos na tomada de decisão em relação ao paciente e ainda, há uma tendência dos enfermeiros em questionar as condutas médicas. Tal resultado pode ser associado à hegemonia médica e ao modelo biomédico que ainda permeiam as relações estabelecidas no processo de trabalho que são permeadas por conflitos e demarcação de espaços e poderes desde o início das profissões.^17-18,22

Contribuições do envolvimento na tomada de decisão

Identifica-se que os enfermeiros acompanham diariamente os pacientes e familiares durante a internação hospitalar, estabelecendo uma comunicação e cuidado mais assertivo, permitindo que eles tenham maior contato e possam se envolver de maneira mais efetiva na tomada de decisão. Assim, esse profissional torna-se uma grande fonte de informações sobre os pacientes e provavelmente esse processo se dá pela forma que o enfermeiro se envolve e coloca-se como um elemento essencial para auxiliar na tomada de decisão relacionada às necessidades de saúde dos pacientes e nas questões gerenciais.^10,15,17

Em decorrência do aprimoramento do seu envolvimento na tomada de decisão propiciando o desenvolvimento de cuidados mais seguros e com qualidade, reduzindo danos como efeitos adversos, erros de medicação e lesões de pele por pressão. Logo, o envolvimento na tomada de decisão pode subsidiar a redução de iatrogenias, pois o enfermeiro consegue discutir os casos clínicos e até mesmo anular decisões médicas que consideram equivocadas.^10,14-15,17

Como consequência da produção de cuidados mais seguros, os enfermeiros desenvolvem autoridade para tomar decisões centradas no paciente e liberdade para agir com a base no conhecimento profissional e no sistema do contexto de trabalho em que se está inserido. Dessa maneira, os profissionais conquistam respeito e confiança da equipe propiciando o desenvolvimento do trabalho em equipe e a visibilidade profissional como líder.^10,12,14,17

Com o processo de envolvimento profissional ao longo da inserção no trabalho, os enfermeiros buscam adquirir conhecimentos por meio de investimento pessoal e profissional, a partir da busca pelo desenvolvimento de competências e habilidades e consequentemente, obtêm reconhecimento profissional e constituem-se como referência para o desenvolvimento da assistência e como líder de uma equipe. O envolvimento dos enfermeiros na tomada de decisão precisa estar alicerçado à cultura organizacional, haja vista a importância de difundir ideologias que valorizem a comunicação compartilhada e participação ativa no processo decisório.^13-16-19,22

Outro aspecto destacado é a satisfação com o trabalho, a qual é proporcional ao envolvimento do enfermeiro na tomada de decisão logo, os enfermeiros têm baixa intenção de deixar o trabalho e sentem-se motivados para proporcionar qualidade na prestação do cuidado. Tal achado pode associar-se a conquistam autonomia e reconhecimento profissional, sentem-se mais valorizados e tendem a menor intenção de deixar o trabalho.^14-15,22

Como limitação deste estudo, apresenta-se a dificuldade de reconhecimento dos descritores e palavras-chaves nos artigos para compor a amostra do estudo. Ainda como fator limitador destaca-se à baixa produção científica sobre o assunto, evidenciando a necessidade de novos estudos para avançar na discussão das problemáticas relacionadas com a temática apresentada.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo evidenciou o conhecimento desenvolvido sobre o envolvimento do enfermeiro na tomada de decisão no ambiente hospitalar. Nesse sentido, percebe-se uma discussão crescente no âmbito internacional, principalmente nos Estados Unidos, contudo no cenário brasileiro as produções ainda são incipientes, visto que não foram identificadas produções brasileiras sobre o tema, tal fato que reforça a necessidade de aumento da discussão no cenário nacional. Os estudos selecionados apontam que os enfermeiros têm expectativa de serem envolvidos na tomada de decisão, tanto gerencial quanto assistencial. Entretanto, encontram entraves para participar do processo decisório, principalmente em relação à questão política administrativa no ambiente de trabalho, a falta de suporte organizacional, a jornada de trabalho, o tempo de experiência no setor e as relações entre médicos e enfermeiros. Quando envolvidos na tomada de decisão no ambiente hospitalar, promovem a qualificação da assistência aos pacientes e benefícios à prática gerencial.

Este estudo poderá auxiliar no desenvolvimento de novos estudos brasileiros, visto este ser o primeiro a abordar está problemática, além de permitir realizar comparações com estudos internacionais. Em consonância, poderá potencializar o desenvolvimento organizacional para a gerência do cuidado em benefício do trabalho do enfermeiro no ambiente hospitalar, onde os enfermeiros serão cada vez mais envolvidos nos assuntos institucionais. Somado a isso, será capaz de gerar mudanças positivas em relação aos aspectos assistenciais, promovendo vantagens em termos de qualidade assistencial, segurança ao prestar os cuidados de enfermagem ao paciente e consequentemente desenvolverão autonomia em sua prática, propiciando maior reconhecimento profissional e menor intenção de deixar o trabalho.

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Recebido em: 30/08/2021

Aceito em: 10/02/2022

Publicado em: 25/02/2022