ARTIGO original

Emerg�ncias obst�tricas: estudo de caso m�ltiplo em terapia intensiva

Obstetric emergencies: multiple case study in intensive care

Emergencias obst�tricas: estudio de casos m�ltiples en cuidados intensivos

Hummel, Julia Richter;[1] Busanello, Josefine;[2] Hatmann, Ana Elisa;[3] Evaldt, Rita de C�ssia Fossati Silveira;[4] Cabral, Thaynan Silveira [5]

RESUMO

Objetivo: analisar quatro casos de emerg�ncias obst�tricas assistidas em uma unidade de terapia intensiva adulto de um hospital do interior do Brasil. M�todo: estudo qualitativo, do tipo estudo de casos m�ltiplos, envolvendo quatro mulheres com emerg�ncia obst�trica de um hospital da Fronteira Oeste do Rio Grande do Sul, no per�odo entre 2016 e 2018. O instrumento de coleta resgatou as caracter�sticas sociais e cl�nicas, segundo seus prontu�rios. A an�lise tem�tica de dados foi baseada nas perguntas e confronto com a literatura. Resultados: as mulheres apresentaram os diagn�sticos de acidente vascular cerebral hemorr�gico, ecl�mpsia, tromboembolia pulmonar e sepse. Faixa et�ria entre 28 e 44 anos, sendo tr�s gestantes e uma pu�rpera. Tempo de espera para interna��o de um dia para todas, e tempo m�dio de perman�ncia foi de seis dias. Conclus�es: o estudo permite aux�lio na constru��o de protocolos e na articula��o das redes de aten��o � gesta��o de alto risco.

Descritores: Perfil de sa�de; Cuidados cr�ticos; Obstetr�cia; Unidade hospitalar de ginecologia e obstetr�cia; Enfermagem obst�trica

ABSTRACT

Objective: the objective was to analyze four cases of obstetric emergencies assisted in an adult intensive care unit of a hospital in the interior of Brazil. Method: qualitative study, of the multiple case study type, involving four women with obstetric emergency of a hospital in Rio Grande do Sul, in the period between 2016 and 2018. The collection instrument rescued the social and clinical characteristics, according to their medical records. Thematic analysis of data was based on questions and comparison with the literature. Results: the women presented the diagnoses of hemorrhagic stroke, eclampsia, pulmonary thromboembolism and sepsis. Age group between 28 and 44 years old, being three pregnant women and one puerperal woman. Waiting time for admission of one day for all, and average length of stay of six days. Conclusions: the study allows assistance in the construction of protocols and in the articulation of care networks for high-risk pregnancy.

Descriptors: Health profile; Critical care; Obstetrics; Obstetrics and gynecology department, hospital; Obstetric nursing

RESUMEN

Objetivo: analizar cuatro casos de urgencias obst�tricas atendidas en una unidad de cuidados intensivos de adultos de un hospital del interior de Brasil. M�todo: estudio cualitativo, del tipo estudio de caso m�ltiple, involucrando cuatro mujeres con emergencia obst�trica de un Hospital en Rio Grande do Sul, en el per�odo comprendido entre 2016 y 2018. El instrumento de recolecci�n rescatado las caracter�sticas sociales y cl�nicas, seg�n sus historias cl�nicas. El an�lisis tem�tico de los datos se bas� en preguntas y comparaci�n con la literatura. Resultados: las mujeres presentaron los diagn�sticos de ictus hemorr�gico, eclampsia, tromboembolismo pulmonar y sepsis. Grupo de edad entre 28 y 44 a�os, siendo tres gestantes y una pu�rpera. Tiempo de espera para ingreso de un d�a para todos, y estancia media de seis d�as. Conclusiones: el estudio permite auxiliar en la construcci�n de protocolos y en la articulaci�n de redes de atenci�n al embarazo de alto riesgo.

Descriptores: Perfil de salud; Cuidados cr�ticos; Obstetricia; Servicio de ginecolog�a y obstetricia en hospital; Enfermer�a obst�trica

INTRODU��O

Emerg�ncias obst�tricas s�o situa��es que decorrem durante a gesta��o, parto e puerp�rio, e podem gerar complica��es maternas e fetais.^1-2 As principais emerg�ncias obst�tricas envolvem quadros hipertensivos, hemorr�gicos, infecciosos, cardiopatias e eventos tromb�ticos.^3-8 Os dist�rbios hipertensivos incluem pr�-ecl�mpsia grave, eclampsia e hipertens�o arterial cr�nica, agravada pela gesta��o.⁸ A diabetes mellitus cr�nica e a gestacional n�o s�o consideradas emerg�ncias obst�tricas, mas contribuem para o desenvolvimento de quadros hipertensivos e infecciosos graves.^1-2

No Brasil, no ano de 2018, as emerg�ncias obst�tricas implicaram em 59,9 mortes maternas para cada 100.000 nascidos vivos.¹ Al�m do alto �ndice de mortalidade materna, as emerg�ncias obst�tricas est�o associadas a �near miss� materno, que se refere � quase morte materna no per�odo que decorre da gesta��o at� 42 dias ap�s o parto. Essas situa��es cl�nicas graves exigem tratamento e suporte avan�ado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), visando preservar a vitalidade materna e fetal.⁴

Considerando a assist�ncia intensiva e avan�ada nas emerg�ncias obst�tricas, um estudo analisou a interna��o de 9.555 mulheres em 27 centros de refer�ncia no Brasil. Foi evidenciado que 85,1% das mulheres foram atendidas em institui��es hospitalares com disponibilidades de leitos em UTI; por�m, apenas 25,3% delas foram realmente internadas em UTI. Quando analisada a propor��o de morte materna, 17,1% das mulheres morreram sem interna��o em UTI, e 5,6% morreram durante o tratamento na UTI. O estudo concluiu que a n�o realiza��o da estratifica��o de gravidade, para a utiliza��o de leitos de UTI e tratamento das emerg�ncias obst�tricas, pode trazer preju�zos para as mulheres e para a gest�o do sistema de sa�de.⁹

Recentemente, essa problem�tica ficou mais evidente frente � pandemia do S�ndrome Respirat�ria Aguda Grave do Coronav�rus 2 (SARS-COV-2). Um estudo brasileiro analisou 978 mulheres gestantes e pu�rperas com diagn�stico de COVID-19, e evidenciou taxa de letalidade de 12,7% (n=124).� Entre os �bitos, a taxa de uso de ventila��o mec�nica foi de 64% (n=66); e 14,6% (n=15) n�o foram manejados com suporte ventilat�rio em UTI. O estudo tamb�m destaca que 22,6% das mulheres que foram a �bito, mesmo necessitando de cuidados intensivos, n�o chegaram a ser admitidas em UTI. Esse dado demonstra que pode haver falha no fluxo de pacientes com emerg�ncias obst�tricas para acessar a unidade intensiva e os suportes de vida que ela oferece.¹⁰

O presente estudo permite a compreens�o da assist�ncia direcionada �s emerg�ncias obst�tricas, e poder� contribuir para a gest�o dos servi�os de sa�de, especialmente a organiza��o dos fluxos dessas situa��es nos hospitais, e a defini��o dos crit�rios para a admiss�o das mulheres na UTI. Ademais, o estudo � relevante, pois poder� subsidiar a organiza��o do cuidado e a implementa��o de atividades de capacita��o para os profissionais visando a assist�ncia integral � sa�de � mulher no ciclo grav�dico-puerperal e no cuidado intensivo frente �s emerg�ncias obst�tricas.

Considerando o exposto, questiona-se: Quais as caracter�sticas sociais das mulheres com emerg�ncias obst�tricas atendidas em UTI? Quais as principais interven��es implementadas durante o cuidado intensivo e o desfecho cl�nico? Assim, objetivou-se analisar quatro casos de emerg�ncias obst�tricas assistidas em uma unidade de terapia intensiva adulto de um hospital do interior do Brasil.

MATERIAIS E M�TODO

O presente estudo qualitativo foi desenvolvido a partir da t�cnica de estudo de casos m�ltiplos, que visa investiga��o profunda e aplicada em diversas situa��es, proporcionando compara��o, reflex�es e discuss�es sobre o tema.¹¹ Est� vinculado � pesquisa matricial intitulada �Perfil cl�nico e social dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva Adulto de um Hospital da Fronteira Oeste do RS�. Para o desenvolvimento do estudo de casos m�ltiplos seguiu-se a Etapa 1, Etapa 2 e Etapa 3, detalhadas a seguir.

Etapa 1: Proje��o do estudo¹¹

Para a proje��o do estudo foram definidos os crit�rios de defini��o do caso. Foram considerados como crit�rios de inclus�o de caso: ser gestante ou pu�rpera, com diagn�stico de emerg�ncia obst�trica, internada em UTI. Considerou-se como cen�rio do estudo uma UTI Adulto de um Hospital da Fronteira Oeste do Rio Grande do Sul. Essa unidade disponibiliza 10 leitos de interna��o geral, e est� alocada em uma institui��o de m�dio porte que � refer�ncia loco regional. Esse hospital tamb�m possui maternidade com 37 leitos, e disponibiliza UTI Neonatal com oito leitos. O per�odo estudado foi 2016 a 2018, no qual ocorreram 419 interna��es na referida UTI. Dessas, quatro interna��es foram de pacientes com emerg�ncia obst�trica, representando 0,95% das interna��es.

As quest�es norteadoras para a proje��o do estudo de caso m�ltiplo foram: Quais os dados sociodemogr�ficos das mulheres com emerg�ncias obst�tricas atendidas em UTI? Qual o hist�rico do pr�-natal e antecedentes gestacionais? Que sinais e sintomas foram identificados na avalia��o inicial e que indicaram a necessidade de interna��o na UTI? Qual o tempo de espera das pacientes para interna��o em UTI ap�s a indica��o? Qual o diagn�stico cl�nico no momento da interna��o na UTI? Que tipo avalia��o obst�trica/ginecol�gica foi realizada durante a interna��o na UTI? Quais os cuidados intensivos implementados? Quais os desfechos cl�nicos?

Etapa 2 � Coleta das informa��es e formata��o dos casos cl�nicos¹¹

A organiza��o da coleta das informa��es ocorreu a partir da elabora��o de um instrumento semiestruturado para o resgate de informa��es pertinentes acerca dos dados sociodemogr�ficos (idade; escolaridade; cor; profiss�o; estado civil); e as caracter�sticas cl�nicas, com �nfase nas informa��es sobre gesta��o e antecedentes obst�tricos e ginecol�gicos (exame f�sico, avalia��o obst�trica e exames complementares realizados na maternidade/pronto socorro e em UTI adulta; crit�rios/emerg�ncias de elegibilidade de emerg�ncia obst�trica). Como caracter�sticas do tratamento intensivo foram consideradas informa��es sobre os medicamentos utilizados; procedimentos, interven��es, tempo de interna��o na UTI e desfechos cl�nicos. Previamente a realiza��o da coleta dos casos, realizou-se um estudo piloto com o objetivo de averiguar a pertin�ncia do instrumento.

As informa��es foram coletadas nos prontu�rios, que se constituem como fonte de dados documental. A coleta foi realizada no Servi�o de Arquivo M�dico e Estat�stica (SAME), do referido hospital no m�s de dezembro do ano de 2019.

Os dados obtidos foram organizados em um arquivo de Microsoft Office Word^�, vers�o 16.0 do ano de 2019, configurando quatro casos cl�nicos estruturados com os seguintes t�picos: Caracter�sticas sociais, gesta��o e antecedentes, exame f�sico na maternidade ou pronto socorro, avalia��o obst�trica/ginecol�gica na maternidade ou pronto socorro, exames complementares realizados na maternidade ou pronto socorro, crit�rios/emerg�ncia de elegibilidade de emerg�ncia obst�trica, exame f�sico em UTI, avalia��o obst�trica/ginecol�gica em UTI, exames complementares realizados em UTI, medica��es utilizadas durante o tratamento, procedimentos realizados em UTI, interven��es m�dicas, tempo de interna��o, desfecho da m�e e desfecho do rec�m-nascido.

Etapa 3: An�lise dos casos cl�nicos¹¹

A estrat�gia utilizada para an�lise dos Casos de Emerg�ncia Obst�trica (CEO) foi a an�lise tem�tica. Assim, em um primeiro momento, os casos foram analisados individualmente,¹¹ com enfoque para o tipo de emerg�ncia obst�trica, idade, hist�ria pr�-natal, comorbidades, procedimentos obst�tricos, cuidados intensivos e desfecho. Posteriormente, ocorreu o cruzamento das informa��es dos CEO,¹¹ sendo os mesmos analisados na sua totalidade, buscando identificar semelhan�as e diferen�as entre os casos e a assist�ncia implementada �s mulheres. Considerando as quest�es norteadoras para a proje��o do estudo de caso m�ltiplo e o cruzamento dos CEO foram definidas as categorias tem�ticas.

A pesquisa foi conduzida de acordo com os padr�es �ticos exigidos. Foi aprovada pelo Comit� de �tica e Pesquisa da Universidade Federal do Pampa, sob parecer n�mero 3.404.096, em 20 de junho de 2019, Certificado de Apresenta��o de Aprecia��o �tica 12237519.4.0000.5323.

RESULTADOS

O presente estudo analisou quatro casos de pacientes com emerg�ncias obst�tricas, assistidas em UTI, e que envolveram os seguintes diagn�sticos cl�nicos: acidente vascular cerebral hemorr�gico; ecl�mpsia; tromboembolia pulmonar; e sepse. O Quadro 1 apresenta a s�ntese dos casos estudados, e os resultados s�o apresentados nas duas categorias tem�ticas: Caracter�sticas sociodemogr�ficas, cl�nicas e pr�-natais; e A evolu��o cl�nica das emerg�ncias obst�tricas na UTI.

Quadro 1: S�ntese dos casos de emerg�ncia obst�trica assistidas em UTI adulta, no per�odo de 2016 a 2018

Fonte: Elaborado pelas autoras, 2020.

Caracter�sticas sociodemogr�ficas, cl�nicas e pr�-natais

A faixa et�ria das mulheres que apresentaram emerg�ncia obst�trica variou de 28 a 44 anos, sendo tr�s gestantes e uma pu�rpera. Em rela��o �s caracter�sticas sociais, observa-se que as pacientes apresentaram ensino m�dio completo, por�m sem renda fixa e nem trabalho formal.

As gestantes foram hospitalizadas no segundo e terceiro trimestre da gesta��o, e apresentaram hist�rico pr�-natal incompleto, sendo realizadas de duas a cinco consultas. Tr�s, das quatro pacientes, j� haviam realizado parto normal anteriormente. Al�m disso, tr�s mulheres eram mult�paras, e uma n�o apresentava essa informa��o em seu prontu�rio.

O tempo de espera entre a indica��o e a interna��o na UTI foi de um dia, sendo o mesmo para todas. Considerando os sinais e sintomas, identificados na avalia��o inicial, e que indicaram a necessidade de interna��o na UTI, observam-se particularidades entre os casos, considerando o tipo de emerg�ncia obst�trica apresentada e diagn�stico cl�nico.

CEO1 e CEO2 envolveram S�ndromes Hipertensivas, nas quais os principais sinais e sintomas foram altera��o neurol�gica, hipertens�o arterial sist�mica e taquicardia. CEO1, em sua avalia��o inicial, apresentou escala de coma de Glasgow tr�s, pupilas isoc�ricas, com suspeita de morte encef�lica. Foi entubada j� na chegada ao pronto socorro, apresentando hipertens�o arterial sist�mica (180/100 mil�metros de merc�rio), taquicardia e edema generalizado. Hemoglicoteste indicando 92 miligramas por decilitro; e batimentos fetais positivos (150 batimentos por minuto). Paciente realizava tratamento para hipertens�o arterial sist�mica com Metildopa.

Na interna��o de CEO2 o acompanhante relatou que a paciente apresentou convuls�o. Apresentou escala de coma de Glasgow 14, com confus�o e sonol�ncia; hipertens�o arterial sist�mica (220/110 mil�metros de merc�rio); taquicardia (120 batimentos por minuto); taquipneia (22 movimentos respirat�rios por minuto); satura��o 99%; hemoglicoteste 88 miligramas por decilitro; edema em membros. Apresentou perda de l�quido amni�tico de cor clara e batimentos fetais positivos. Paciente obesa, sem diagn�stico de hipertens�o gestacional e tratamento.

CEO3, em sua avalia��o inicial no pronto socorro, apresentou satura��o 82% e dispneia intensa. De imediato foi instalado oxigenoterapia a seis litros de oxig�nio por minuto com m�scara facial com reservat�rio. Hipertensa (130/100 mil�metros de merc�rio) e taquic�rdica (113 batimentos por minuto). Secre��o vaginal de colora��o esverdeada e odor f�tido. Batimentos card�acos fetais positivos (146 batimentos por minuto). Hist�rico de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, realizava tratamento com anticoagulantes.

CEO4, no seu nono dia de puerp�rio, foi atendida no pronto-socorro com queixa de dor abdominal. Apresentou satura��o 95%, taquipn�ia (21 movimentos respirat�rios por minuto), hipotens�o arterial (70/50 mil�metros de merc�rio), taquicardia (135 batimentos por minuto). Apresentou sangramento vaginal com odor f�tido. Hist�rico com confirma��o de v�rus da imunodefici�ncia humana (HIV) positivo.

A evolu��o cl�nica das emerg�ncias obst�tricas na UTI

Em rela��o � primeira avalia��o na UTI, observou-se em CEO1 que a paciente apresentou escala de coma de Glasgow tr�s, mantendo suporte ventilat�rio com tubo orotraqueal. Manteve-se hipertensa (170/84 mil�metros de merc�rio) e taquic�rdica (106 batimentos por minuto). Batimentos card�acos fetais positivos (166 batimentos por minuto). N�o houve melhora do quadro cl�nico, realizado tomografia do cr�nio e confirmado acidente vascular hemorr�gico. Paciente foi encaminhada para bloco cir�rgico para realiza��o de ces�rea. Rec�m-nascido com 25 semanas apresentou Apgar oito, sem intercorr�ncias, e encaminhado para UTI neonatal. Ap�s ces�rea, paciente retornou para a UTI, e foi iniciado protocolo de morte encef�lica, que foi confirmada. Familiares optaram pela n�o doa��o de �rg�os. Paciente teve tr�s dias de interna��o na UTI. Rec�m-nascido recebeu alta do hospital. Em toda sua interna��o, a paciente utilizou os seguintes medicamentos: Captopril, Clonidina, Hidralazina, Betametasona, Metilprednisolona, Fenito�na, Metoclopramida, Midazolan, Insulina, Levotiroxina e Dipirona.

Considerando as informa��es sobre a interna��o na UTI observadas no CEO2, paciente apresentava-se agitada, com respira��o espont�nea e oxigenoterapia a dois litros por minuto. Normotensa, normoc�rdica, por�m mantendo edema generalizado. Institu�do cateter para esvaziamento g�strico, apresentando drenagem de secre��o escura. Batimentos fetais presentes na interna��o, por�m confirmada a morte fetal por ultrassonografia na UTI. Indicada ces�rea para preserva��o da vitalidade materna. Ap�s o parto, paciente retornou para a UTI e teve evolu��o do quadro cl�nico, sendo transferida para a maternidade. Posteriormente obteve alta hospitalar. Paciente teve dois dias de interna��o na UTI. As medica��es utilizadas em todo seu tratamento foram: Ampicilina, Losartana, Metildopa, Hidralazina, Valium, Sulfato de magn�sio, Heparina, Metoclopramida e Buscopan.

Na an�lise de CEO3 a paciente na UTI apresentava-se l�cida e colaborativa, referindo n�usea. Satura��o 90% e esfor�o respirat�rio, mesmo com oxigenoterapia a cinco litros de oxig�nio por minuto. Normotensa e normoc�rdica. �tero indolor, com batimentos card�acos fetais de 168 batimentos por minuto. Durante sua interna��o na UTI utilizou terapia anticoagulante com heparina n�o fracionada. Paciente teve quatro dias de interna��o na UTI. Foi transferida para a maternidade, realizou cesariana sem intercorr�ncias, e recebeu alta da unidade, juntamente com seu rec�m-nascido. Durante todo seu tratamento foram utilizadas as seguintes medica��es: Kefazol, Metildopa, Heparina, Metoclopramida e Dipirona.

Conforme informa��es de CEO4, na UTI a paciente estava l�cida e comunicativa, com queixa de irritabilidade peritoneal e dor abdominal. Mantinha oxigenoterapia com tr�s litros de oxig�nio por minuto. Manteve-se hipotensa (90/40 mil�metros de merc�rio) e taquicardia. Teve perda de grande quantidade de secre��o sanguinolenta via vaginal. Durante sua interna��o na UTI realizou curetagem para retirada de restos placent�rios. Posteriormente, foi entubada e recebeu suporte ventilat�rio. Na hemocultura apresentou resist�ncia a todos os antibi�ticos. Paciente manteve instabilidade hemodin�mica, com hipotens�o persistente, mesmo em uso de noradrenalina. Apresentou parada cardiopulmonar ap�s 15 dias de interna��o na UTI e evoluiu para �bito. As medica��es utilizadas no tratamento foram: Cefazolina, Clindamicina, Gentamicina, Ampicilina, Ceftriaxona, Furosemida, Metoclopramida, Dipirona, Petidina, Heparina, Metronidazol, Midazolan, Fentanil, Omeprazol, Noripurum, Complexo B, �cido asc�rbico, Noradrenalina, Gluconato, C�lcio, Enterogermina, Metoclopramida.

A partir da an�lise das informa��es dos quatro CEO observa-se que a m�dia de dias de interna��o foi de seis dias, nos quais as mulheres foram submetidas a monitoriza��o e vigil�ncia permanente, al�m de avalia��o ginecol�gica e obst�trica. Em rela��o ao suporte ventilat�rio avan�ado, identificou-se que CEO 1 e CEO4 necessitaram de via a�rea artificial, ventila��o mec�nica e seda��o. Todas as pacientes utilizaram de terapia vasoativas para controle da instabilidade hemodin�mica.

DISCUSS�O

As caracter�sticas sociodemogr�ficas, cl�nicas e pr�-natais identificadas nos casos analisados coadunam com outros estudos publicados.^3,6,12 A maioria das mulheres est�o na faixa et�ria entre 28 a 44 anos, s�o pardas, t�m uni�o est�vel, e com in�cio do pr�-natal no 1� trimestre gestacional, com 4 a 6 consultas.⁶ Quanto � escolaridade, o presente estudo de casos m�ltiplos tamb�m evidenciou a tend�ncia das mulheres com ensino m�dio completo.^6,12

No que se diz respeito �s consultas de pr�-natal, nos estudos de casos analisados, apenas duas mulheres realizaram o n�mero de consultas indicadas, e as demais tiveram menos de seis consultas. A maioria das mulheres, que desenvolvem emerg�ncia obst�trica, tem in�cio do pr�-natal no primeiro trimestre gestacional, realizando de quatro a seis consultas.⁶ O Minist�rio da Sa�de recomenda o m�nimo de seis consultas para um pr�-natal de qualidade. A evid�ncia da fragilidade do pr�-natal, identificada na an�lise dos casos e em outros estudos,^3,6,12 justifica a detec��o tardia de situa��es e fatores que condi��o o agravo materno e fetal.¹

Dentre as principais emerg�ncias obst�tricas, que exigem interna��o das mulheres em UTI, est�o as crises hipertensivas. Em uma UTI foram investigadas 139 mulheres admitidas em estado grave, das quais 43,9% apresentaram s�ndrome hipertensiva espec�fica da gravidez.⁶ Outro estudo analisou 430 gestantes com idade acima de 35 anos, e evidenciou que 54 mulheres apresentaram essa complica��o.⁷ Em atendimentos pelo Sistema �nico de Sa�de no estado de S�o Paulo, foram investigadas 2.360 complica��es gestacionais, nas quais a incid�ncia das doen�as hipertensivas foi de 22%.³

Quanto ao tempo de espera para a interna��o em UTI, um estudo sobre morbidade materna grave em unidades p�blicas de terapia intensiva, n�o relaciona a demora da interna��o como o principal respons�vel pelo agravamento do quadro cl�nico, sugerindo haver atraso na interven��o inicial.¹³ Nesse sentido, destaca-se a import�ncia da avalia��o inicial, com a identifica��o dos fatores de risco e complica��es, para garantir a assist�ncia mais adequada.¹

A mulher gestante, que acessa servi�o de sa�de com rebaixamento do sens�rio e n�o responsiva, deve receber classifica��o de emerg�ncia com necessidade de cuidado imediato. Mulheres com hist�rico de convuls�o, juntamente com altera��o do estado mental e press�o arterial sist�lica maior ou igual de 160 mmHg e/ou press�o arterial diast�lica igual ou maior que 110 mmHg mil�metros de merc�rio, devem receber atendimento em at� 15 minutos em um centro obst�trico, sempre com prioridade no atendimento, pois demanda um cuidado de emerg�ncia.¹⁴

A diabetes mellitus tamb�m � uma condi��o que pode acarretar complica��es durante a gesta��o. Em gestantes acima de 35 anos de idade, a diabetes gestacional prevalece em aproximadamente 17% (n=73) das mulheres.⁵ Uma pesquisa que investigou 2.360 mulheres com complica��es gestacionais, atendidas pelo Sistema �nico de sa�de, destacou que 13,8% das mulheres apresentavam essa condi��o.³

Pr�-ecl�mpsia e ecl�mpsia tamb�m aparecem como uma das principais emerg�ncias obst�tricas.^1-13 Um estudo evidenciou que 22% das gestantes, com idade acima de 35 anos, desenvolveram pr�-ecl�mpsia.⁵ Outra pesquisa, com a an�lise de 106 prontu�rios de mulheres admitidas em UTI obst�trica, identificou a predomin�ncia de ecl�mpsia, s�ndrome de hellp, e pr�-ecl�mpsia grave. No momento de admiss�o na UTI, a maioria das mulheres encontravam-se em puerp�rio imediato.⁶

Para a avalia��o e assist�ncia inicial das gestantes que apresentam sinais sugestivos de ecl�mpsia � necess�rio considerar: avalia��o da permeabilidade a�rea, suporte de oxig�nio, providenciar dois acessos venosos calibrosos, administrar de sulfato de magn�sio para a preven��o de danos cl�nicos obst�tricos secund�rios � convuls�o, exame f�sico geral e obst�trico, avalia��o do feto e, se indica��o, interrup��o da interrup��o da gravidez.^14-16

Os medicamentos para o controle da hipertens�o s�o: Nifedipina, Hidralazina ou Nitroprussiato de s�dio. Al�m disso, o sulfato de magn�sio � imprescind�vel para o tratamento da ecl�mpsia, sendo necess�ria a monitoriza��o cont�nua da paciente. Em CEO2 gestante apresentou o quadro de ecl�mpsia (CEO2) realizou o uso de Hidralazina para controle da hipertens�o, sulfato de magn�sio para as convuls�es e realizou ces�rea para interrup��o da gravidez, conforme prev� a literatura.^14-16

A gravidez desencadeia eventos fisiol�gicos comparados a uma trombofilia, pois aumenta cinco vezes as chances de tromboembolismo venoso, quando comparado a uma mulher n�o gestante. O tromboembolismo venoso pode facilmente evoluir para uma embolia pulmonar, que na gravidez, � de dif�cil diagn�stico, sendo que as manifesta��es cl�nicas predominantes s�o a dispneia e satura��o ≤86% em ar ambiente, necessitando cuidado imediato.^14,16

� importante ressaltar que a utiliza��o de heparina de baixo peso molecular, no pr�-natal e p�s-parto, � a melhor forma de preven��o do tromboembolismo. Mulheres que desenvolvem eventos tromb�ticos, com sinais cl�nicos de embolia pulmonar, necessitam de interna��o hospitalar imediata e o uso de anticoagulantes.¹⁶ Nesta perspectiva, a conduta realizada com a paciente do CEO3 foi adequada e seguiu as recomenda��es previstas na literatura.^14,16 Por consequ�ncia, o desfecho foi positivo, com alta materna e do rec�m-nascido.

Infec��o e sepse tamb�m s�o importantes condi��es que se manifestam como principais complica��es obst�tricas.^14,16,17 Como medidas de diagn�stico precoce da infec��o puerperal, a Ag�ncia Nacional de Vigil�ncia Sanit�ria alerta para: febre, dor, rubor, l�quios amarelados/acastanhados ou de mau cheiro. No caso de suspeita, deve-se solicitar com urg�ncia uma avalia��o obst�trica e ginecol�gica para diagn�stico precoce e tratamento imediatamente.^16-17 A conduta mais adequada em suspeita de sepse puerperal � realiza��o de hemograma e coleta de cultura, curetagem, para a retirada de restos placent�rios, e antibioticoterapia.¹⁷ O HIV desencadeia o comprometimento do sistema imunol�gico, ocasionando uma maior vulnerabilidade de adquirir infec��es oportunistas e maior dificuldade de trat�-las.¹⁸ Por esse motivo se explica o desfecho do CEO4, a paciente apresentou resist�ncia a todos os antibi�ticos, acarretando ao �bito ap�s 16 dias de interna��o.

Quanto aos desfechos cl�nicos dos casos de emerg�ncia obst�tricas avaliadas, um estudo realizado em uma UTI de Fortaleza, evidenciou que 77% das mulheres obtiveram transfer�ncia de setor, 13% alta hospitalar/m�dica e apenas 4% �bitos.⁶ J� com os desfechos perinatais, no estudo com as mulheres atendidas pelo Sistema �nico de Sa�de que sofreram complica��es na gravidez em S�o Paulo, a raz�o de mortalidade fetal foi de 19,7 por mil nascidos vivos.³

Deve-se priorizar atendimento para as mulheres com sinais e sintomas que apresentam gravidade. Para isso, � essencial a utiliza��o de um fluxograma para atendimento e classifica��o, contendo como pontos chave de decis�o: altera��o do n�vel de consci�ncia/estado mental, avalia��o da respira��o e ventila��o, avalia��o da circula��o, avalia��o da dor (escalas), sinais e sintomas gerais e fatores de riscos que possam ser agravantes no caso cl�nico.¹⁴

Como limita��es do estudo destaca-se o baixo n�mero de interna��es obst�tricas na UTI no per�odo estudado, n�o permitindo compara��es de casos com a mesma emerg�ncia. Al�m disso, alguns prontu�rios n�o apresentavam dados completos, como o n�mero de consultas de pr�-natal realizado, dado de extrema import�ncia para investiga��o dos casos.

CONSIDERA��ES FINAIS

As emerg�ncias obst�tricas apresentadas exigiram interna��o na UTI para controle e tratamento das complica��es. Contudo, n�o � poss�vel relatar que representam o quantitativo real de casos de emerg�ncias obst�tricas que s�o assistidas em UTI em outros cen�rios, considerando a disponibilidade de leitos e organiza��o da rede de aten��o � sa�de da mulher.

Os desfechos de sobrevida para as mulheres e para os rec�m-nascidos, seguiram condutas realizadas para revers�o dos quadros cl�nicos foram adequadas, segundo a literatura. O presente estudo permite subsidiar o servi�o na constru��o de protocolos, auxiliar na articula��o das redes de aten��o � sa�de para mulheres com gesta��o de alto risco, al�m de ser utilizado como ferramenta de ensino para a abordagem das emerg�ncias obst�tricas.

REFER�NCIAS

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Recebido em: 07/12/2021

Aceito em: 13/09/2022

Publicado em: 24/10/2022