ARTIGO DE REVISÃO

Atuação do enfermeiro forense em casos de agressão sexual no contexto norte-americano

Performance of the forensic nurse in cases of sexual aggression in North American context

Desempeño de la enfermera forense en casos de agresión sexual en el contexto norteamericano

Reis, Igor de Oliveira[1]; Castro, Natália Rayanne Souza[2]; Chaves, Mônica[3]; Santos, Renata Clemente dos[4]; Souto, Rafaella Queiroga[5]; Souza, Jhuliano Silva Ramos de[6]

RESUMO

Objetivo: descrever a atuação do enfermeiro forense em casos de agressão sexual no contexto da assistência norte-americana. Método: revisão integrativa, conduzida nas bases/plataformas indexadas: Scientific Electronic Library Online, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde e Medical Literature Analysis and Retrieval System, entre 2009 e 2019. Utilizou-se o Statement Preferred Reporting items For Systematic Reviews And Meta-Analyses, para a sistematização dos estudos. Resultados: sete artigos compuseram a amostra, os quais emergiram a categoria Atuação e capacitação ao exame forense dos enfermeiros forenses no atendimento de vítimas de violência sexual. Conclusão: a atuação deste profissional ocorre nos hospitais e clínicas especializadas, sendo aptos na realização da coleta de vestígios, exame físico, acolhimento, testemunho em crimes de violência, e no campo educacional para capacitar e treinar novos profissionais.

Descritores: Enfermagem forense; Ciências forenses; Delitos sexuais; Enfermagem

ABSTACT

Objective: to describe the role of the forensic nurse in cases of sexual assault in the context of North American assistance. Method: integrative review, conducted on the indexed bases/platforms Scientific Electronic Library Online, Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences and Medical Literature and Retrieval System, between 2009 and 2019. It was used o Statement Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyzes, for the systematization of studies. Results: seven articles made up the sample, which emerged the category Performance and training in the forensic examination of forensic nurses in the care of victims of sexual violence. Conclusion: the performance of this professional occurs in hospitals and specialized clinics, being able to carry out the collection of traces, physical examination, reception, testimony in crimes of violence, and in the educational field to train new professionals.

Descriptors: Forensic nursing; Forensic sciences; Sex offenses; Nursing

RESUMEN

Objetivo: describir el rol de la enfermera forense en casos de agresión sexual en el contexto de la asistencia norteamericana. Método: revisión integradora, realizada en las bases/plataformas indexadas: Scientific Electronic Library Online, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud y Literatura Médica y Retrieval System, entre 2009 y 2019. Se utilizó o Statement Preferred Reporting Ítems para Revisiones Sistemáticas y Metanálisis, para la sistematización de estudios. Resultados: siete artículos conformaron la muestra, de los cuales surgió la categoría Desempeño y capacitación en el examen forense de enfermeras forenses en la atención de víctimas de violencia sexual. Conclusión: la actuación de este profesional se da en hospitales y clínicas especializadas, pudiendo realizar la recolección de rastros, examen físico, recepción, testimonio en delitos de violencia, y en el ámbito educativo para capacitar a nuevos profesionales.

Descriptores: Enfermería forense; Ciencias forenses; Delitos sexuales; Enfermería

INTRODUÇÃO

A Enfermagem Forense (EF) fundamenta-se em pressupostos técnico-científicos relacionados aos preceitos médico-legais, interligados com situações clínicas consideradas forenses, no qual os enfermeiros irão prestar cuidados diretos às vítimas, ofensores e familiares, sendo fundamental seu papel na documentação das lesões vindas de uma violência, coleta e preservação dos vestígios, cadeia de custódia, dentre outras competências.^1-2

Teve início nos Estados Unidos da América (EUA) na década de 1990, por meio de 72 Enfermeiras Examinadoras em Agressão Sexual (SANEs), que se uniram para fundar a Associação Internacional de Enfermeiros Americanos (IAFN). Nos EUA e Canadá, ela foi reconhecida como especialidade cinco anos após a IAFN ser fundada.³

Na América do Sul, em especial no Brasil, a EF ainda é recente, foi reconhecida em 2011 como especialidade,⁴ e em 2017⁵ estabeleceu sua atuação no país, contendo competências gerais e específicas no qual esse profissional poderá atuar nos serviços carcerários, psiquiátricos, perícia e consultoria, desastre em massa, e cuidados com pessoas em situações de diferentes tipos de violência, ressaltando que para ter licença legal em atuar como Enfermeiro Forense deverá ter título de especialista, ou mestrado e/ou doutorado com ênfase na EF, reconhecido pelo Ministério da Educação ou por Sociedades e Associações credenciadas.

Quanto as áreas específicas da EF, as mesmas estão unidas na assistência, documentação, coleta das evidências forenses, tratamento⁶ a casos de violência por parceiro íntimo, maus-tratos, abuso sexual e negligência de crianças e idosos, agressão sexual, investigação da morte, preservação dos vestígios forenses, cuidados com pessoas encarceradas, dentre outros.⁵ Outras áreas de atuação incluem saúde mental forense, consultoria jurídica para enfermeiros, saúde pública e serviços de segurança e emergência/trauma.³

No que se refere à atuação desta especialidade em diversos países, uma das áreas em destaque são os SANEs, que prestam cuidados a crianças, adultos e idosos vítimas de agressão sexual, nos quais esses profissionais realizam exames forenses por meio de um kit de coleta e preservação das evidências forenses, destinado à crimes sexuais e encaminham esses exames ao laboratório forense e posteriormente as autoridades locais.⁷

É importante ressaltar que o atual cenário da violência homicida no continente Americano, em especial na América Central, destacando El Salvador; América do Sul, Venezuela e Brasil; e América do Norte, os Estados Unidos da América (EUA), decorrem em sua maioria da Violência por Parceiro Íntimo, incluindo a violência sexual pelo companheiro ou por desconhecidos, sendo a maioria das vítimas jovens do sexo feminino menores que 29 anos.⁸

Em virtude disso, este estudo se justifica pela lacuna de conhecimento sobre a atuação dos SANEs pelos profissionais, especificamente os enfermeiros brasileiros, de maneira a possibilitar que os mesmos demonstrem interesse em conhecer e se especializar na área, no intuito de ganhar reconhecimento e espaço no âmbito educacional, profissional e científico.^1-7

Nesse contexto, é fundamental que o enfermeiro que almeja seguir essa carreira, busque capacitação específica para tornar-se um profissional qualificado, pois um SANE exige alguns requisitos necessários para atuação, como: experiência na área assistencial de no mínimo dois anos e cursos de capacitação ginecológica.⁹ É relevante destacar que para se tornar um enfermeiro com essa expertise o mesmo deverá ter feito cursos com carga horária de 40 ou 64 horas, seguido por conteúdos didáticos (violência sexual), enfermagem forense em geral, intervenções clínicas a respeito da violência médico-legal, exame físico, coleta de vestígios  e um treinamento com simulação realística de acordo com a especialidade de escolha.¹⁰

Desse modo, problematizou-se o estudo por meio da questão norteadora: qual é a atuação do enfermeiro forense em casos de agressão sexual na América do Norte? Portanto, esse estudo tem por objetivo descrever a atuação do enfermeiro forense em casos de agressão sexual no contexto da assistência Norte-americana.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura que foi desenvolvida nas seguintes etapas: delineamento do problema e objetivo de pesquisa; busca nas plataformas/bases de dados; definição de critérios de inclusão e exclusão; análise dos artigos; extração dos dados de interesse; apresentação e discussão dos resultados.¹¹ Iniciou-se com a definição do problema por meio da questão norteadora: Qual é a atuação dos enfermeiros forenses especialistas em agressão sexual na América do Norte?

Quanto aos critérios de inclusão, foram selecionados artigos originais, disponíveis online, sendo feito leituras de títulos e resumos dos estudos publicados em inglês, espanhol e português nos últimos 10 anos (2009 – 2019), devido à escassez de estudos nessa temática. Os critérios de exclusão relacionaram a estudos que não atendiam a pergunta de pesquisa, estudos duplicados, revisões bibliográficas, aqueles realizados em outros países que não são do continente norte-americano, estudos clínicos que não foram relacionados à EF e outros que relacionam a EF, porém abordando outros campos que não sejam sobre SANEs.

A coleta foi realizada de dezembro de 2019 a janeiro de 2020 nas seguintes plataformas / bases de dados e biblioteca virtual: Cientific Electronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature and Retrivial Sistem on Line (MEDLINE).

Foram utilizados os cruzamentos dos Descritores controlados e não controlados da Ciência da Saúde (DECS) e Medical Subject Headings da U.S. National Library of Medicine (MESH) e o operador booleando ‘AND”: Enfermagem Forense AND Américas; Enfermagem Forense AND Ciências Forenses; Ciências Forenses AND Américas; Forensic Nursing AND Americas; Forensic Nursing AND Forensic Sciences; Forensic Sciences AND Americas; nos três idiomas.

Organizou-se os estudos incluídos para análise final de maneira concisa em uma planilha de dados contendo as variáveis: título, autor, ano, país, objetivo, metodologia e resultados. O conteúdo foi interpretado por meio de categorização na vertente de Bardin.¹²

Mediante avaliação metodológica, os estudos foram classificados em níveis de evidências sendo eles: nível 1 (estudos clínicos, revisões sistemática e de metanálise); nível 2 (pesquisas experimentais); nível 3 (quase-experimentais); nível 4 (descritivos, qualitativos ou quantitativos); nível 5 (relatos de experiência); e nível 6 (opiniões de especialistas).¹³

A seguir, o fluxograma embasado no Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses (PRISMA)¹⁴ sintetiza a busca dos artigos que compuseram a amostra final da revisão (Figura 1).

Por se tratar de um estudo de revisão, não houve necessidade de encaminhamento e aprovação por Comitê de Ética em Pesquisa. Contudo, foram respeitados os preceitos éticos e a garantia dos direitos autorais dos autores citados.

Figura 1: Fluxograma com o processo de seleção dos artigos que compuseram a síntese final.

Fonte: Elaborado pelos autores a partir do Fluxograma PRISMA¹⁴, 2020.

RESULTADOS

Foram selecionados sete artigos para a composição da amostra ^(15-21), sendo 100% dos estudos concentrados na MEDLINE, no qual os mesmos estão inseridos no periódico da Journal of Forensic Nursing, no idioma inglês.

Em relação ao nível de evidência dos estudos, todos foram classificados no nível 4, que relacionam a estudos descritivos, qualitativos e quantitativos. Quanto aos estudos, 85,72% (n=6) deles são de origem Estadunidense, e 14,28% (n=1) de origem Canadense. As características dos estudos seguem no Quadro 1.

Na análise, emergiu a categoria: atuação e capacitação ao exame forense dos enfermeiros forenses no atendimento de vítimas de violência sexual, o qual embasa a discussão.

Quadro 1: Descrição dos artigos selecionados segundo título, autor/ano, país, objetivo, método e resultado, Manaus-AM, 2020

Fonte: elaborado pelos autores, 2020.

DISCUSSÃO

Atuação e capacitação ao exame forense dos enfermeiros forenses no atendimento de vítimas de violência sexual

A atuação dos SANEs no atendimento de vítimas de violência sexual, vão muito além do exame ginecológico detalhado e coleta dos vestígios forenses. Esses profissionais têm uma missão importante em acolher essas vítimas, em especial a população juvenil. Muitas vezes essa minoria é julgada pelo tipo de violência que sofreram, ocasionando um grande sofrimento emocional, psicológico e físico, cabendo aos Enfermeiros Forenses em manter um bom relacionamento interpessoal para que as mesmas sejam acolhidas, protegidas e empoderadas para o enfrentamento da violência sexual.¹⁵

Os SANEs têm total competência para uma abordagem qualificada e uma assistência especializada para atender as vítimas de violência sexual, principalmente adolescentes, que muitas vezes se sentem envergonhados por não conseguirem expressar seus sentimentos a respeito do que ocorreu. Portanto, é fundamental que a conduta dos Enfermeiros Forenses seja baseada na empatia, compreensão e do não julgamento, para que essas vítimas possam se sentirem confiantes em compartilhar algo tão delicado e traumático com aqueles que estão cuidando delas, salientando a relevância de ir a busca de capacitação para uma melhor abordagem a esses pacientes forenses.¹⁵

Tratando de educação em EF, as instituições e órgãos que já promovem ou pretendem desenvolver programas de pós-graduação ou cursos de capacitação, podem adotar um modelo de possíveis conteúdos programáticos a serem inseridos nas respectivas dinâmicas curriculares, já disponível na literatura científica. A elaboração e comprovação com alunos e professores (dentre eles, os SANEs) evidenciaram a efetividade e importância da inserção dos conteúdos forenses.¹⁶

Além do mais, outra conduta importante dos SANEs é o retorno que os mesmos têm aos pacientes quanto ao seu atendimento humanizado, sendo importante esse feedback para confirmar a qualidade dos cuidados de enfermagem após as agressões sexuais e violência doméstica. A avaliação desses serviços precisa ser contínua para garantir o melhor atendimento possível a população.¹⁷

Uma outra vertente dos SANES é a presença na educação em ofertar treinamento para os profissionais de enfermagem, no qual sua atuação traz pontos positivos para capacitar novos enfermeiros que queiram se aperfeiçoar nessa modalidade da EF. Nos EUA é comum a oferta de cursos online para formar novos especialistas. No entanto, ainda existem serviços que não oferecem atendimento especializado as vítimas de violência sexual.¹⁸

Quando esses profissionais se capacitam na formação em SANEs, os resultados são satisfatórios no que se refere ao aumento do conhecimento nesse campo. Os conteúdos que esses cursos online oferecem estão relacionados a análise forense, ciência e ética, documentação, fotografia, agressão sexual, gerenciamento médico, dentre outros.¹⁸

Além de ser um profissional adequado para testemunhar crimes sexuais e contribuir com a justiça criminal, os SANEs utilizam o kit padronizado na coleta dos vestígios forenses, com intuito de preservar a cadeia de custódia dessas vítimas, garantindo que o vestígio coletado é o mesmo apresentado em tribunal. Os promotores de justiça relatam que esses enfermeiros especializados em atendimento as vítimas de violência sexual são preparados, treinados e habilitados a prestar assistência qualificada a essas pessoas, ressaltando sua relevância na investigação criminal e de sua participação fundamental para a investigação de crimes sexuais.¹⁹

Um projeto de Lei (SB 1191) do Estado do Texas, discute a importância da expansão de locais aptos a realização do exame médico forense às vítimas de agressão sexual, e destaca que todos os hospitais que possuem serviços de emergência deveriam realizar o exame e a capacitação dos profissionais. Em contrapartida, muitos dos SANEs e outros profissionais desconheciam a existência desse projeto de Lei, e os que conheciam não a colocavam em prática com êxodo. Ressalta-se que esse método de expansão de locais não garantia a diminuição do fluxo de atendimento, mas objetivava melhorar os serviços e proporcionar locais especializados para o fácil acesso aos sobreviventes de agressão sexual.¹⁹

A assistência de Enfermagem dos especialistas em SANEs consiste em avaliar de forma integral a pessoa que foi vítima de agressão sexual, por meio de um protocolo preconizado pela instituição que presta serviços que consiste primeiramente no exame forense detalhado, utilizando o kit de evidências forenses que coletam os vestígios, incluindo testes de gravidez, medicamentos profiláticos para Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs), bem como os contraceptivos de emergência, dentre outros.²⁰ Esse kit de evidências é armazenado no laboratório/ou clínica especializada, no qual cabe a vítima se quer ou não denunciar o crime as autoridades  locais e a realização dos exames de agressão sexual pelos SANEs. Essas vítimas são acompanhadas por esses profissionais nas últimas 72 horas, em que os mesmos iram verificar como está o estado emocional dessas pessoas pós ato violento, em que os Enfermeiros Forenses têm total autonomia para avaliá-los e dar sua alta clínica.²¹

A importância da atuação desses profissionais no âmbito hospitalar e em clínicas especializadas é evidente, bem como sua relevância na colaboração da investigação criminal de crimes sexuais nos serviços judiciais e de saúde. Os estudos evidenciaram a formação como pré-requisito para se tornar um especialista em agressão sexual e a importância da qualificação e do treinamento para assumir esses cargos nos serviços de emergência em que o profissional de enfermagem cumpre seu papel, salientando a necessidade que a mesma esteja inserida nos cursos de graduação e pós-graduação.

Diante disso, os estudos mostraram a importância de existir cursos qualificados e profissionais preparados para exercer o papel dos SANEs, como vistos anteriormente por meio dos artigos internacionais, ressaltando a necessidade de existir cursos para capacitar os profissionais para melhorar o atendimento das vítimas de violência sexual nas instituições que trabalham.

A principal limitação do estudo se relaciona a pequena quantidade e baixa qualidade científica dos artigos incluídos no presente estudo, sendo apenas publicações disponíveis online e a consulta na base de dados da MEDLINE. Houve, ainda, limitações nas bases da SciELO e LILACS, que abarcam mais
estudos latino-americanos. Além disso, os artigos que foram discutidos neste estudo foram todos publicados em apenas um periódico no Journal of Forensic Nursing o que sugere um acúmulo de informação sobre o tema apenas em revista especializada.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A atuação dos SANEs Norte-americanos está presente nos serviços de saúde hospitalares ou clínicas, em especial nas emergências, tendo maior relevância e responsabilidade nos cuidados aos sobreviventes de violência sexual, sejam crianças, adolescentes, adultos e idosos, o qual esses especialistas têm competências e habilidades na coleta das evidências forenses, no exame físico detalhado, no acompanhamento das vítimas até sua alta, no acolhimento e escuta terapêutica a respeito de problemas emocionais, bem como na investigação de crimes sexuais e também na participação de julgamentos.

A contribuição da atuação do enfermeiro forense Norte-americano para o Brasil no contexto social, jurídico e de saúde, trará benefícios na assistência prestada a esse público, com o intuito de promover a cultura de paz e combater a violência no país. Desse modo, é emergente a oferta de cursos de pós-graduação como meio de formação nesse campo contemporâneo, de forma a trazer mais visibilidade, autonomia e reconhecimento para a classe profissional de enfermagem brasileira.

REFERÊNCIAS

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5 Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resolução nº 556, 14 de agosto de 2017. Regulamenta a atividade de enfermagem forense no Brasil. [Internet]. 2017[acesso em 2020 mar 10]. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2017/08/ANEXO-RESOLUÇÃO-556-2017.pdf

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Recebido em: 06/01/2021

Aceito em: 19/02/2021

Publicado em: 04/03/2021