Silva TBM, Dal Sasso MA, Cunha LMM, Silva GO, Bezerra INM, Piuvezam G. Isolamento de pacientes por coorte na pandemia de Coronavírus. J. nurs. health. 2020;10(n.esp.):e20104043

https://periodicos.ufpel.edu.br/ojs2/index.php/enfermagem/article/view/19960

RELATO DE EXPERIÊNCIA

Isolamento de pacientes por coorte na pandemia de Coronavírus

Isolation of patients by cohort in the Coronavirus pandemic

Aislamiento de pacientes por cohorte en la pandemia Coronavirus

Silva, Tâmela Beatriz Matinada da[1]; Dal Sasso, Márcia Amaral[2]; Cunha, Leili Mara Mateus da[3]; Silva, Gabriela de Oliveira[4]; Bezerra, Isaac Newton Machado[5]; Piuvezam, Grasiela[6]

RESUMO

Objetivo: descrever a experiência de elaboração de Guia sobre isolamento em coorte de pacientes no contexto da pandemia de Coronavírus em uma rede de hospitais públicos de ensino brasileiros. Método: relato de experiência, baseado na observação da construção de Guia sobre isolamento em coorte nos hospitais, desenvolvido durante os meses de julho e agosto de 2020 pelas equipes das Unidades de Vigilância em Saúde, Segurança do Paciente e Gestão da Qualidade dos hospitais, durante a pandemia. Resultados: descreveu-se o processo de elaboração do Guia, apresentado segundo espaços de inovação e as 14 seções relacionadas à coorte de pacientes, baseadas nas recomendações vigentes. Conclusões: este relato de experiência poderá subsidiar outras instituições na adequação dos fluxos dos pacientes isolados por coorte de Coronavírus de forma segura e efetiva.

Descritores: Infecções por coronavírus; Isolamento de pacientes; Vigilância em saúde pública; Segurança do paciente

ABSTRACT

Objective: to describe the experience of preparing a Guide on isolation in a cohort of patients in the context of the Coronavirus pandemic in a network of Brazilian public teaching hospitals. Method: experience report based on the observation of the construction of a Guide on isolation in cohort in hospitals, developed during the months of July and August 2020 by the teams of the Health Surveillance, Patient Safety and Quality Management Units in hospitals during the pandemic. Results: the Guide elaboration process was described, presented according to innovation spaces and the 14 sections related to the patient cohort, based on the current recommendations. Conclusions: this experience report can help other institutions to adequately adjust safely and effectively the flows of patients isolated by a Coronavirus cohort.

Descriptors: Coronavirus infections; Patient isolation; Public health surveillance; Patient safety

RESUMEN

Objetivo: describir la experiencia de elaboración de una Guía sobre aislamiento en una cohorte de pacientes en el contexto de la pandemia de Coronavirus en una red de hospitales públicos docentes brasileños. Método: relato de experiencia basado en la observación de la construcción de una Guía sobre aislamiento en cohorte en hospitales, desarrollada durante los meses de julio y agosto de 2020 por los equipos de las Unidades de Vigilancia Sanitaria, Seguridad del Paciente y Gestión de la Calidad en hospitales durante la pandemia. Resultados: se describió el proceso de elaboración de la Guía, presentado según los espacios de innovación y los 14 apartados relacionados con la cohorte de pacientes, en base a las recomendaciones vigentes. Conclusiones: este informe de experiencia puede ayudar a otras instituciones a ajustar de manera adecuada los flujos de pacientes aislados por una cohorte de Coronavirus de forma segura y eficaz.

Descriptores: Infecciones por coronavirus; Aislamiento de pacientes; Vigilancia en salud pública; Seguridad del paciente

INTRODUÇÃO

Diante da pandemia da Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), a qual é uma infeção causada por um novo Coronavírus ou Coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) as instituições de saúde tiveram que adotar as recomendações das autoridades sanitárias referentes à prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) associadas ao novo Coronavírus, principalmente, no tocante ao fluxo para atendimento de pacientes. A adoção dessas medidas tem o objetivo de mitigar ou prevenir a propagação do vírus e assegurar o atendimento a todos os pacientes.^1-3

  O distanciamento social, o isolamento de pacientes, a definição de profissionais específicos para atendimentos de casos suspeitos ou confirmados de COVID-19, o estabelecimento de fluxo de pessoas na instituição, testagem de pacientes e profissionais, adoção das medidas de higiene, uso correto de equipamentos de proteção individual (EPI), dentre outras medidas, podem diminuir a disseminação do vírus intra-hospitalar.^4-5

Até o presente momento, entende-se que a transmissão do SARS-CoV-2 acontece de pessoa para pessoa, por meio de gotículas respiratórias, aerossóis, contato direto e indireto com pessoas infectadas e objetos contaminados. Apesar da característica oligossintomática da COVID-19, os sintomas mais frequentes são tosse, febre, coriza, dor de garganta e dispneia.^3,6

Considerando as características de disseminação e infectividade de alguns agentes etiológicos, os serviços de saúde tiveram que estabelecer protocolos e boas práticas que minimizassem a exposição de profissionais, pacientes e acompanhantes a patógenos respiratórios, incluindo o SARS-CoV-2. Nessa perspectiva, todos devem seguir as recomendações sobre prevenção de IRAS para evitar ou mitigar a transmissão deste e de outros microrganismos durante as práticas assistenciais.³

Neste trabalho, a definição de coorte não se refere aos estudos epidemiológicos ou estatísticos.⁷ O termo coorte, neste estudo, está associado ao isolamento de pacientes com suspeita ou confirmação de infecção pelo novo Coronavírus, em áreas ou enfermarias específicas para permanência e assistência à saúde.^3,8

Devido à indisponibilidade de quartos individuais para todos os pacientes com doenças transmissíveis em hospitais públicos, a coorte pode ser implementada nas unidades que receberem pacientes suspeitos e confirmados de infecção pelo SARS-CoV-2.⁴

Os Coronavírus existem há muitos anos, no entanto, o SARS-CoV-2 é um vírus novo, pouco conhecido, e muitas incertezas pairam sobre o manejo da doença, principalmente no tocante ao isolamento de pacientes suspeitos ou confirmados de COVID-19.⁹

Em uma rede de hospitais universitários federais brasileiros, os profissionais, durantes as reuniões com a administração central, apresentaram muitas dúvidas relacionadas ao isolamento de pacientes por coorte. Nesse sentido, foi elaborado um Guia para responder esses questionamentos e orientá-los quanto às recomendações vigentes sobre a temática.¹⁰

Dada a baixa proficiência na língua Inglesa no Brasil, estudos científicos no idioma português podem favorecer que os profissionais de saúde brasileiros se apropriem de conhecimento necessário para o enfrentamento da pandemia do novo Coronavírus.¹¹ Em busca na base de dados Scielo utilizando os termos cohort ou coorte e COVID ou Coronavírus, não foram identificados estudos que abordassem a temática de isolamento de pacientes com COVID-19 em coorte. Ademais, em um estudo de revisão de escopo sobre a produção científica no Brasil relacionada à COVID-19, estratégias de isolamento de pacientes em âmbito hospitalar não foram identificadas dentre os macrotemas dos artigos científicos mapeados.¹¹

Nesse contexto, o compartilhamento de experiências em periódicos científicos brasileiros poderá contribuir para a disseminação do conhecimento e replicação de práticas para contenção do novo Coronavírus.¹² Este trabalho tem o objetivo de descrever a experiência de elaboração deste guia sobre isolamento em coorte de pacientes no contexto da pandemia de Coronavírus em uma rede de hospitais públicos de ensino brasileiros.

MÉTODO

Trata-se de relato de experiência, do tipo descritivo, desenvolvido durante os meses de julho e agosto de 2020, após levantamento de dúvidas de profissionais de saúde das áreas administrativa e da assistência em saúde (enfermeiros, médicos, fisioterapeutas e técnicos em enfermagem) de uma rede de hospitais públicos brasileiros universitários sobre isolamento por coorte no contexto hospitalar.

O presente estudo foi elaborado a partir da observação das colaborações e apontamentos realizados por um grupo de representantes das Unidades de Vigilância em Saúde, Segurança do Paciente e Gestão da Qualidade dos hospitais da rede, formado por 13 profissionais, sendo nove enfermeiros, um nutricionista, dois farmacêuticos e um biomédico. Esses profissionais aceitaram o convite do Serviço de Gestão da Qualidade da administração central, enviado para as lideranças envolvidas nas ações de enfrentamento da pandemia da COVID-19, de cada um dos hospitais que compõem a rede. As reuniões aconteceram por meio de plataforma unificada de comunicação, o aplicativo Teams®.

A epidemia da COVID-19 em curso no Brasil apresenta, em algumas localidades, um aumento significativo no número de casos. Nesse contexto, o pensamento estratégico entre hospitais permite planejar atitudes resolutivas para enfrentar os desafios em situações de crise. E, assim, diante de uma crise política, econômica e sanitária, a perspectiva mais importante é preservar e salvar as vidas.^13-14 Os resultados deste trabalho estão apresentados segundo espaços de inovação do processo de Design Thinking a fim de elucidar a experiência de construção do documento orientativo e a forma como foi estruturado. Esses espaços incluem: a inspiração, referente à discussão da questão que norteou a busca por soluções; a ideação, que incluiu a geração e o desenvolvimento do guia; e a implementação, referente à publicação do guia e a implantação propriamente dita.¹⁵

Este estudo atende os parâmetros éticos brasileiros para a pesquisa e está de acordo com a Resolução nº 510/2016, do Conselho Nacional de Saúde (CONEP). Por serem utilizados dados públicos de documento publicado em meio digital, os pesquisadores estão isentos de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) para sua utilização. 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Inspiração

O recrudescimento dos casos de COVID-19 no Brasil, a necessidade de estabelecer formas de controle da transmissão intra-hospitalar e as diretrizes nacionais e internacionais afetas ao tema foram as questões principais que nortearam a busca por estratégias para o isolamento de casos suspeitos e confirmados pela infecção pelo novo Coronavírus na rede de hospitais universitários brasileiros.^3,13

Essas questões foram discutidas nas reuniões online dos grupos temáticos de trabalho (GTT) instituídos pela administração central da rede para segurança do paciente e prevenção de COVID-19 nos hospitais.^16-17 Nessas discussões, identificou-se que a formação de ambientes de coorte de pacientes poderia ser uma estratégia eficiente de isolamento de casos a fim de evitar a transmissão do novo Coronavírus.

Entretanto, foram levantadas dúvidas pelas equipes dos hospitais sobre como implantar essas coortes e quais ações deveriam ser realizadas nesses ambientes no cenário da pandemia da COVID-19. Nesse espaço de inspiração, apontou-se que a criação de um documento orientativo, guia, poderia auxiliar os profissionais da saúde na execução da estratégia.

Assim, expertos dos GTT das equipes das Unidades de Vigilância em Saúde, Segurança do Paciente e Gestão da Qualidade da rede de hospitais e da administração central se organizaram em um novo grupo para dar forma a este documento.

Para tanto, durante as reuniões do grupo, foram elencadas treze perguntas (Quadro 1), respondidas de acordo com as informações mais atualizadas, disponibilizadas tanto pela literatura convencional, quanto pela não convencional, e pelas recomendações vigentes das autoridades sanitárias.

Quadro 1: Perguntas relacionadas ao estabelecimento de coorte de isolamento de pacientes no contexto da pandemia da COVID-19 elencadas pela rede de hospitais para constar no Guia

Nº	PERGUNTA
1	O que é internação em coorte?
2	Por que fazer coorte de pacientes durante a pandemia da COVID-19?
3	Quando indicar a adoção das medidas de isolamento por COVID-19?
4	Quais pacientes devem ser acomodados em coorte?
5	Quais são as medidas necessárias para implantação de coorte entre pacientes suspeitos e confirmados da COVID-19?
6	Quais EPI devem ser utilizados por profissionais na área de coorte?
7	Em uma enfermaria de coorte, é necessário realizar troca de EPI no atendimento a diferentes pacientes?
8	Como proceder com os acompanhantes e cuidadores dos pacientes internados em coorte?
9	Quando recomendar a suspensão do isolamento de pacientes em coorte?
10	Como proceder quando as áreas de coorte são insuficientes frente à demanda de leitos?
11	Como é realizada a vigilância dos pacientes e acompanhantes para sintomas da COVID-19?
12	Como é realizada a vigilância de IRAS dos pacientes e acompanhantes durante a pandemia da COVID-19?
13	Como serão realizadas as capacitações durante a pandemia da COVID-19?

Fonte: elaborado pelos autores com base no Guia sobre isolamento em coorte de pacientes no contexto da pandemia da COVID-19, 2020.¹⁰

Ideação

O espaço de ideação incluiu quatro etapas para elaboração do guia de forma colaborativa com a participação de profissionais de toda a rede de hospitais e com a coordenação da administração central.

Na primeira etapa, a partir das discussões do grupo, um dos participantes elaborou a minuta do documento com as principais informações relacionadas ao isolamento por coorte.

Na segunda etapa, a minuta do documento foi disponibilizada para todos os participantes realizarem a revisão de literatura convencional e não convencional, e, posteriormente, encaminharem as contribuições realizadas no documento para a pessoa responsável pela compilação.

Na terceira etapa, foi realizada a compilação das contribuições, apresentação do documento novamente para o grupo e discussão das colaborações inseridas no documento.

Na quarta e última etapa, realizou-se a revisão final do documento, validação pelo grupo e aprovação pela governança em agosto de 2020.¹⁰ O Guia sobre Isolamento em Coorte de Pacientes no contexto da Pandemia da COVID-19 foi estruturado em introdução, objetivo, treze tópicos contendo perguntas e respostas relacionadas ao isolamento em coorte, além das referências.¹⁰ 

Na introdução, realizou-se um breve levantamento dos impactos causados pela pandemia da COVID-19 na organização dos fluxos das instituições de saúde, formas de transmissão do vírus e medidas de prevenção de transmissão intra-hospitalar.

O objetivo do Guia foi fornecer esclarecimentos aos hospitais da rede sobre isolamento em coorte e apresentar as recomendações vigentes sobre a temática.¹⁰

Os tópicos seguintes do Guia (Seções 2 a 14) foram compostos pelas 13 perguntas relacionadas ao estabelecimento de coorte de isolamento de pacientes no contexto da pandemia da COVID-19, as quais foram elencadas pela rede de hospitais para constar no documento (Quadro 1), e suas respectivas respostas.

A segunda e terceira seções apresentam o conceito da internação em coorte e por que fazer o isolamento de pacientes no contexto da pandemia da COVID-19.

Devido à rápida transmissibilidade do novo Coronavírus, em todo o mundo, houve aumento significativo de atendimento a pacientes com síndromes respiratórias nos serviços de saúde, e, em decorrência disso, as instituições de saúde tiveram que se adequar para assistir a todos os pacientes de forma segura e efetiva.¹⁸

Muitos países conseguiram manter as atividades eletivas no início da pandemia. Contudo, à medida que o número de casos da COVID-19 foi aumentando, mudanças estratégicas e organizacionais foram necessárias para conciliar os serviços essenciais com a gerência de casos da doença nos hospitais.¹⁹

Inevitavelmente, alguns hospitais suspenderam as atividades eletivas, criaram novos fluxos para o atendimento ao paciente desde a recepção, permanência, até a saída do hospital, em consonância com legislações sanitárias vigentes, para garantir atendimento seguro e efetivo, além de prevenir e controlar infecções intra-hospitalares.¹⁹

A quarta e quinta seções do Guia tratam de quando devem ser adotadas as medidas de isolamento por COVID-19 e de quais pacientes devem ser acomodados em coorte.

O isolamento de pacientes suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo Coronavírus deve acontecer o mais breve possível para evitar a disseminação do vírus na instituição de saúde. Recomenda-se que os pacientes sejam alocados em quartos individuais bastante ventilados com porta fechada ou em enfermaria com isolamento respiratório e filtro HEPA (High Efficiency Particulate Arrestance). Caso a instituição não disponha de quartos privativos, orienta-se a implementação de áreas de coortes para esses pacientes.³

Nesse aspecto, antes de implementar medidas de isolamento é necessário agregar conhecimentos sobre prevenção e controle de infecção no contexto extra e intra-hospitalar. As medidas necessárias para a implantação de coortes de pacientes são detalhadas na sexta seção do Guia.

Nas seções 7 e 8, são apresentadas orientações quanto à utilização de EPI nas áreas de coorte, incluindo informações sobre cada tipo de equipamento (luvas de procedimentos, aventais, óculos de proteção, protetores faciais, máscaras, respiradores, gorros e calçados), paramentação e desparamentação, bem como sobre a troca de EPI.

Como levantado por estudo,² a oferta de treinamento para uso adequado dos EPI, a realização de treinamento sobre paramentação adequada, o investimento e melhoria na logística de aquisição e distribuição de EPI estão dentre as medidas exitosas de enfrentamento da COVID-19, para a proteção da vida e saúde dos trabalhadores dos serviços de saúde.

As constantes atualizações sobre a COVID-19, as mudanças dos fluxos das instituições de saúde e o medo do desconhecido afetam negativamente a saúde mental de toda a comunidade hospitalar.^20-21

Contudo, apesar de todas as mudanças provocadas pela COVID-19, as medidas recomendadas pelas autoridades sanitárias, possivelmente, permanecerão após a retomada das atividades eletivas.

Dessa forma, além do fornecimento adequado de EPI e de ações de capacitação quanto às atividades profissionais nas áreas coorte, faz-se importante planejar ações de fortalecimento da inteligência emocional dos trabalhadores dos ambientes hospitalares.^20-21

A nona seção do Guia aborda os aspectos relacionados à presença de cuidadores e acompanhantes de pacientes nas áreas coorte, sendo esta fortemente contraindicada devido ao risco de propagação da COVID-19. Nesse sentido, são relevantes estratégias para o estabelecimento de comunicação entre os pacientes e familiares. As iniciativas da tecnologia da informação e comunicação têm se ressaltado neste período.

A suspensão do isolamento em coorte é detalhada na décima seção do Guia. Nesse tópico, são apresentados os critérios para descontinuar as precauções e o isolamento em pacientes com COVID-19 confirmada, incluindo os baseados em sintomas como medida principal, e os baseados em testes como medida alternativa.

Na seção 11, são exemplificados os procedimentos a serem adotados quando as áreas coorte são insuficientes para atender a demanda de leitos. O monitoramento contínuo de leitos, das demandas das áreas coorte e da situação epidemiológica são ações primordiais para a gestão hospitalar adequada e eficiente.

As ações de vigilância em saúde durante a pandemia da COVID-19 nas áreas coorte são apresentadas nas seções 12 e 13 do Guia. Tais ações incluem a triagem de sintomáticos respiratórios, o monitoramento diário de sintomas gripais em pacientes e acompanhantes, com registro em prontuário, bem como a vigilância ativa prospectiva por meio da coleta de dados em visitas nas unidades de internação.¹⁰

A seção 14 aborda a forma de execução das capacitações durante a pandemia da COVID-19. Também como medida protetiva, são recomendadas que estas sejam realizadas por meio de recursos digitais, e, quando seja imprescindível a realização presencial, os ambientes contenham ventilação adequada e oportunizem o distanciamento social e a higiene de mãos, bem como seja exigido o uso de máscara.⁷

Implementação

A publicação do guia ocorreu em agosto de 2020 por meio de portaria da administração central da rede em boletim institucional, dando ampla divulgação do documento orientativo para suporte aos gestores e profissionais de saúde dos hospitais na implementação das ações a serem tomadas em ambiente de coorte para pacientes suspeitos ou confirmados com COVID-19.¹⁰

Uma vez que, mais de quarenta profissionais analisaram o documento antes da publicação, dentre eles fisioterapeutas, dentistas, nutricionistas, médicos, enfermeiros e farmacêuticos, envolvidos nas ações de prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde nos hospitais universitários em questão, as recomendações foram prontamente implementadas em toda a rede de hospitais.²²

Ainda que diante de documentos publicados por autoridades sanitárias nacionais e internacionais, destaca-se a importância da presença de documentos institucionais. Os documentos institucionais são essenciais para que os profissionais que atuam na instituição se apropriem das boas práticas e possam empregá-las em suas atividades cotidianas com eficiência e eficácia. Isso gera vantagens para si e para o ambiente em que se encontra inseridos, dado que as informações podem ter diferentes interpretações de acordo com as realidades locais. A busca e o uso da informação a respeito do isolamento de pacientes por coorte na pandemia de Coronavírus foram otimizados na rede de hospitais, em razão da normatização das práticas contidas no guia com a publicação do documento por meio de portaria institucional.²²

O tempo para obtenção dos resultados dos testes para COVID-19 ainda representa o maior desafio da implementação de práticas de isolamento de maneira tempestiva.

A modificação ou a atualização das recomendações das autoridades sanitárias a respeito das práticas presentes no guia poderá resultar em revisão e nova publicação do documento.

Dentre as limitações deste estudo, está o curto período de tempo do espaço de implementação, que pode não ter permitido identificar falhas no processo de isolamento em coorte e nas estratégias discutidas no guia. Entretanto, este processo segue em constante controle pela equipe da rede de hospitais universitários que, inclusive, propôs indicadores para monitoramento da COVID-19 em âmbito hospitalar.²³

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As fases para a elaboração do Guia sobre Isolamento em Coorte de Pacientes no Contexto da Pandemia da COVID-19 foram apresentadas neste estudo. Apesar das reuniões remotas, foi possível elaborá-lo, o que mostra o esforço da rede para esclarecer os questionamentos sobre coorte e promover a cultura de segurança do paciente no cuidado em saúde.

Um dos pontos importantes do estudo foi a parceria dos hospitais para a construção de um documento orientativo, tendo em vista que foram localizadas poucas publicações sobre isolamento em coorte no contexto de uma pandemia da COVID-19.

Diante a elaboração de documento voltado para o isolamento em coorte de pacientes suspeitos e confirmados da COVID-19, observou-se a necessidade de documento complementar que tratasse exclusivamente da coorte de profissionais, ou seja, da organização de profissionais de saúde que atuam na assistência direta aos pacientes suspeitos ou confirmados de infecção pelo SARS-CoV-2 e profissionais de apoio, os quais devem ser organizados para trabalharem somente na área de coorte, durante todo o seu turno de trabalho.

Este trabalho poderá contribuir, no sentido de subsidiar a outras instituições estratégias para a adequação dos fluxos do paciente isolados por coorte da COVID-19 de forma segura e efetiva.

AGRADECIMENTOS

Aos profissionais das Unidades de Vigilância em Saúde, Segurança do Paciente e Gestão da Qualidade dos hospitais da rede que contribuíram na elaboração do Guia sobre isolamento em coorte de pacientes no contexto da pandemia da COVID-19 na rede de hospitais públicos de ensino.

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7 Bedaque HP, Bezerra ELM. Descomplicando MBE: uma abordagem prática da Medicina Baseada em Evidências. 1ª. ed. Natal: Caule de Papiro; 2018.

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Data de submissão: 30/10/2020

Data de aceite: 11/12/2020

Data de publicação: 19/12/2020