rELATO DE EXPERIÊNCIA

Educação em saúde para prevenção do pé diabético: relato de experiência

Health education for the prevention of diabetic foot: experience report

Educación sanitaria para la prevención del pie diabético: informe de experiencia

Pontes, Adelia Matos[1]; Paiva, Beatriz Rocha[2]; Carvalho, Brenda da Rocha[3]; Rocha, Giovana Alecrim[4]; Pereira Filho, Edilson da Silva[5]; Amorim, Cíntia Ferreira[6]; Alves, Kelle Karolina Ariane Ferreira[7]

RESUMO

Objetivo: relatar experiência de educação em saúde para prevenção do pé diabético. Método: relato de experiência sobre a vivência de quatro discentes de enfermagem durante o planejamento e execução de ações de promoção à saúde, voltado para usuários hipertensos e/ou diabéticos, que atendeu aproximadamente 72 indivíduos na faixa etária de 13 a 81 anos em novembro de 2019 na Bahia. Resultados: foi perceptível verificar o impacto da educação em saúde através do envolvimento do usuário, durante o esclarecimento de dúvidas e acolhimento das orientações transmitidas sobre hábitos para favorecer uma melhor qualidade de vida e estimular o autocuidado e autoconhecimento para que evitassem as complicações do diabetes. Conclusões: a experiência relatada é relevante por desenvolver habilidades nos estudantes para abordar temas, complexos, de forma acessível e prazerosa visando melhorar o vínculo com o usuário.

Descritores: Pé diabético; Comunicação interdisciplinar; Promoção da saúde; Saúde pública; Diabetes mellitus

ABSTRACT

Objective: to report experience of health education for the prevention of diabetic foot. Method: experience report of four nursing students during the planning and execution of health promotion actions, aimed at hypertensive and diabetic users, in a health promotion action that served approximately 72 individuals aged 13 to 81 years in November 2019 in Bahia. Results: it was noticeable to verify the impact of health education through the user's involvement, during the clarification of doubts and acceptance of the guidelines transmitted about habits to promote a better quality of life and encourage self-care and self-knowledge to avoid the complications of diabetes. Conclusions: the experience reported is relevant because it develops students' abilities to approach complex, accessible and pleasurable themes, aiming to improve the bond with the user.

Descriptors: Diabetic foot; Interdisciplinary communication; Health promotion; Public health; Diabetes mellitus

RESUMEN

Objetivo: comunicar la experiencia de educación sanitaria para la prevención del pie diabético. Método: relato de experiencia de cuatro estudiantes de enfermería durante la planificación y ejecución de acciones de promoción de la salud, dirigidas a usuarios hipertensos y/o diabéticos, que atendieron aproximadamente a 72 personas de 13 a 81 años en noviembre de 2019 en Bahía. Resultados: se notó el impacto de la educación para la salud a través de la participación de los usuarios, durante el esclarecimiento de dudas y aceptación de las pautas transmitidas sobre hábitos para promover una mejor calidad de vida y fomentar el autocuidado y el autoconocimiento para evitar las complicaciones de diabetes. de la diabetes. Conclusiones: la experiencia relatada es relevante porque desarrolla las habilidades de los estudiantes para abordar temas complejos, accesibles y placenteros, con el objetivo de mejorar el vínculo con el usuario.

Descriptores: Pie diabético; Comunicación interdisciplinaria; Promoción de la salud; Salud pública; Diabetes mellitus

INTRODUÇÃO

A Unidade Básica de Saúde (UBS) é peça fundamental na prevenção, diagnóstico e controle das doenças crônicas, com foco na prática e envolvendo os usuários na construção de estratégias para o controle de tais enfermidades. A intervenção acontece com a valorização do autocuidado, promovendo dessa forma ao indivíduo a responsabilidade sobre o processo de saúde-doença, bem como por meio da educação permanente que é essencial para a implementação de diretrizes e protocolos clínicos.¹

O Diabetes Mellitus (DM) e a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) são agravos de grande preocupação mundial devido suas altas taxas de morbimortalidade.² O DM apresenta-se devido à falta ou a deficiência da produção de insulina, desencadeando a hiperglicemia, que pode desenvolver complicações cardiovasculares, renais, retinopatia, amputações, entre outras, causando impactos econômicos e sociais.³ A HAS é uma doença multifatorial, assintomática decorrente da elevação de níveis pressóricos, ocasionando uma rigidez arterial, que acarretará complicações cardiovasculares em longo prazo quando não tratada corretamente.⁴

O pé diabético é caracterizado por lesão no pé devido ao DM descompensado. É caracterizado por perda da integridade do tecido plantar, devido a fatores intrínsecos e extrínsecos, da neuropatia periférica. É uma complicação prevenível, com mais êxito quando abordada no contexto multidisciplinar, a fim de acolher e envolver pacientes em sua integralidade, com ações preventivas e desenvolvimento de vínculos, consequentemente de confiança.⁵

Para a prevenção do pé diabético, bem como a de outras complicações relacionadas ao DM e HAS, é necessário à modificação do estilo de vida das pessoas, o acompanhamento com um plano terapêutico de cuidado, juntamente com os aspectos da educação em saúde e autocuidado. Nos casos de DM, é indicado que seja sempre realizada a avaliação da pele, verificando desde a higiene, temperatura, a presença de pele ressecada, bolhas e deformidades.⁶

Compreende-se que é necessária a criação de estratégias para proporcionar uma educação em saúde a um determinado grupo de pessoas, visando à prevenção dos agravos e a promoção da saúde. Diante dessa problemática, surge a ideia da Ação em Saúde, voltada ao grupo de pessoas com Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) – HAS e DM, chamado de grupo “Hiperdia” em uma UBS.

Essa abordagem educativa manteve o foco no vínculo e em sensibilizar as consequências de agravos do DM, em relação ao cuidado com os pés, através da qual se buscou informar sobre o autocuidado adequando aos membros inferiores, evitando internações e amputações, enfatizando sobre o autoexame e a procura dos profissionais de saúde em caso de alterações com os membros. Sendo consideradas ações de prevenção primária, visto que os usuários que participaram da ação não possuíam pé diabético.

Dessa forma, esse estudo tem por objetivo relatar experiência de educação em saúde para prevenção do pé diabético. Neste sentido, foi possível trabalhar estratégias de educação dialógica com o propósito de trocar conhecimento por meio da informação promovendo saúde a fim de alertar sobre a importância dos hábitos adequados para uma melhor qualidade de vida.

MÉTÓDO

Este estudo trata-se de um relato de experiência, das vivências de quatro discentes de enfermagem durante o planejamento e execução de ações de prevenção em saúde de forma interdisciplinar por abranger conhecimentos discutidos em três disciplinas do curso de enfermagem integrando o conhecimento teórico e prático vivenciados durante o período de formação acadêmica do, voltado para os usuários hipertensos e/ou diabéticos.

A ação em saúde com a temática “Cuidar faz bem: Fique longe da hipertensão e diabetes”, foi desenvolvida pela equipe de discentes e docentes do 6º Semestre de Enfermagem da Faculdade Irecê (FAI) na cidade de Irecê no interior da Bahia, no qual o processo de construção da intervenção surgiu de uma proposta em sala, que envolvia três disciplinas que compunham a matriz curricular do 6° semestre do curso de bacharelado em enfermagem: clínica médica, clínica cirúrgica e saúde coletiva, que visava abordar os agravos da hipertensão arterial e do DM na vida da população, sendo que o principal objetivo era orientar e atualizar a população como cuidar da própria saúde e como conviver com tais doenças crônicas sendo possível controlar as mesmas.

A intervenção ocorreu no dia 29 de novembro do ano de 2019, com o público composto por usuários hipertensos e/ou diabéticos de uma UBS localizada em um bairro periférico com aproximadamente 300 usuários hipertensos e/ou diabéticos. A UBS em questão foi local de prática de campo para a disciplina de Saúde Coletiva no segundo semestre de 2019.

Os discentes realizavam 40 horas de prática na UBS, o que favoreceu o vínculo dos discentes com a comunidade e a integração com a equipe multiprofissional, ao fim das práticas de campo os discentes realizam os convites para a participação do evento. Além disso, a prática possibilitou conhecer o perfil da população e suas necessidades.

Diante do processo de planejamento da ação, foi selecionada uma cartilha fornecida pelo Ministério da Saúde,⁶ para compor a contextualização do que seria abordado durante a intervenção, bem como a elaboração de um folder que continham informações fundamentais a serem passadas para os ouvintes, além da seleção de imagens de pés diabéticos que seriam expostas no stand.

Na composição da fundamentação sobre o tema durante a escrita do estudo, que possui uma abordagem qualitativa, foram selecionados artigos científicos na plataforma digital Scientific Eletronic Library Online (SciELO), juntamente com as cartilhas fornecidas pelo Ministério da Saúde.^1-6

O foco principal desse relato é a prevenção do pé diabético, sendo de fundamental importância transmitir informação sobre o cuidado com os pés, bem como informar sobre a promoção da saúde e a prevenção dos agravos. Para melhor abordagem do tema foi pensado e planejado, uma sequência de como atender e conversar com o público, essas foram às etapas realizadas neste estudo: 1ª) Informação sobre o tema principal; 2ª) Exibição de imagens de pés diabéticos; 3ª) Encaminhamento do usuário a uma massagem e informações sobre o autocuidado com os pés.

A experiência ocorreu no turno matutino em uma quadra poliesportiva localizada ao lado de uma UBS, sendo convidados todos os usuários hipertensos e diabéticos pertencentes à UBS.

Inicialmente realizava-se o acolhimento e triagem dos usuários com aferição da pressão arterial, glicemia capilar, peso e altura, em seguida os usuários eram convidados a conhecer os stands, o primeiro abordava as doenças cardiovasculares e realizava o cálculo do risco cardiovascular com o Escore de Framingham, em seguida, aprendiam como fazer em casa o sal de ervas, no outro stand, games interativos com os mitos e verdades sobre a HAS e o DM, todos visando à participação do usuário.

No último stand o foco foi destinado à sensibilização do autocuidado para a prevenção do pé diabético com avaliação e massagem nos pés, visando assim maior envolvimento dos usuários sobre a temática, através das orientações, sendo o último stand o principal foco desse relato.

O estudo seguiu os preceitos éticos em conformidade a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, na descrição das vivências das autoras, preservando dados dos participantes, mas não sendo necessário a apreciação no Comitê de Ética e Pesquisa.⁷

RESULTADOS E DISCUSÃO

Sabe-se que o aumento e falta de controle dos níveis glicêmicos podem desencadear complicações micro e macrovasculares, dentre elas, destaca-se a neuropatia diabética que aumenta o risco de lesões plantares com necessidade de amputação do membro no desfecho mais crítico,⁸ desencadeado pela falta de cuidado e de informações voltadas à prevenção e adesão ao tratamento adequado.

Diante dessa problemática, a ação em saúde realizada contou com a participação de 72 usuários com faixa etária de 13 a 81 anos, usuários esses que não possuíam lesões nos pés. Os usuários eram inicialmente direcionados, no stand sobre os cuidados com o pé diabético, a receber as informações, utilizado linguagem simples e acessível, sobre o DM informando que esta é uma síndrome metabólica de caráter crônico, caracterizada por alterar os níveis glicêmicos, que pode ocasionar complicações, enfatizando que uma dessas complicações é o pé diabético.

Ressalta-se que a troca de informações foi realizada de maneira efetiva, elas foram transmitidas de forma dialógica, sendo possível perceber a atenção e aceitação do usuário voltada para a temática, demonstrando assim interesse em participar da intervenção.

Após esse momento, era dado seguimento ao planejamento de execução da ação, assim os usuários eram conduzidos a observarem as imagens reais e impactantes de pés diabéticos que estavam expostas em um painel, com o intuito de expor as possíveis complicações, bem como apresentar de forma visual o quão grave é uma lesão no pé. É notória que o aprendizado realizado através de exposição de imagens, possibilita que o conteúdo acadêmico seja levado a população de forma de forma leve e prazerosa passando, de maneira satisfatória, mensagens importantíssimas para todas as classes sociais.⁹

Posteriormente o usuário era convidado a se sentar para que os discentes realizassem a avaliação dos pés, observando-os de forma a identificar a presença de lesão, nesse momento também foi ensinado de forma simples com ajuda de um espelho como esse usuário poderia avaliar em casa, objetivando assim identificar lesões de forma precoce, em seguida o pé foi hidratado e realizado uma massagem pelas discentes, durante esse momento o vínculo e orientações eram fortalecidas.

É notório ressaltar que durante a avaliação dos pés dos usuários, não houve a verificação de lesões, somente sendo observado o corte de unha de maneira errada e a pele ressecada, o qual poderia ocasionar posteriormente lesões, assim foi orientado quanto o autocuidado.

Para isso é imprescindível sensibilizar e incentivar os usuários sobre a importância de inspecionar os pés diariamente e caso seja preciso o uso de espelhos para ajudar na procura de cortes ou manchas; cortar as unhas regularmente evitando ferimentos; evitar caminhar sem calçados e a hidratação dos pés diariamente, pois essas ações fazem um grande diferencial frente à saúde do indivíduo.¹⁰

 As orientações sobre o cuidado com os pés, foram realizadas de forma horizontal, com diálogo e escuta qualificada, levantando questões do cotidiano como: evitar andar descalço, realizar hidratação nos pés entre outras orientações pautadas nos manuais e protocolos estudados do Ministério da Saúde visando à autonomia e protagonismo do usuário.^6,11

Nesse pressuposto, destaca-se que o indivíduo precisa ser protagonista e autônomo no processo de cuidado, a orientação baseada em estratégias simples e direta e com informações que possam ser utilizadas no seu cotidiano são de suma importância na busca dessa autonomia, pois na prática, pessoas com DM que apresentam baixa escolaridade tem uma difícil compreensão sobre como identificar anormalidades nos pés e proporcionar o cuidar deles.¹²

Em um estudo que investigou a relação do autocuidado com os pés e com o estilo de vida entre homens e mulheres diabéticos, verificou-se um déficit de autocuidado com os pés significativamente maiores entre os homens, além disso, eles apresentam um estilo de vida menos saudável, contribuindo assim para a exaltação da patologia e suas complicações nesse gênero. Por esse motivo, a equipe de enfermagem precisa estar atenta a todos os paradigmas sociais que possam interferir na situação de saúde da população.¹³

Além disso, foi incentivado aos usuários a buscarem a UBS para qualquer orientação, dúvidas e para realização de consulta médica e de enfermagem, como forma de prevenção e acompanhamento. De forma leve foi incentivado e conversado sobre a alimentação saudável e a prática de exercícios físicos para manter uma vida ativa e saudável, como também para controlar as doenças crônicas e adesão terapêutica, evitando assim futuras complicações e internações hospitalares.

Ainda nessa linha de pensamento, um estudo realizado com pessoas internadas por DM acerca de seus conhecimentos sobre a complicação do pé diabético, no qual a maioria eram idosos (82%), com baixa renda e baixa escolaridade, quando perguntados sobre os cuidados que era preciso ter no cotidiano com os pés apenas 12% demonstraram algum conhecimento, ficando evidente a importância da realização de educação em saúde na atenção primária.¹⁴

Para alcance desse objetivo é necessário o comprometimento do paciente e seus familiares, gerando a promoção do conhecimento de forma efetiva, considerando os fatores socioeconômicos, a integralidade e necessidade de desenvolver ações educativas, com ênfase sobre o DM que é o fator gerador de toda a cascata de consequências.¹⁵

Diante do exposto, destaca-se que o profissional enfermeiro é um profissional de extrema importância para o acolhimento e acompanhamento do usuário com doenças crônicas, sendo agente de transformação e através da educação em saúde e educação dialógica.

Outros estudos ressaltam que comprometimento do enfermeiro com a saúde do paciente reflete diretamente na qualidade de vida do mesmo, sendo que é responsabilidade de ambos o processo de cuidado, o enfermeiro com o conhecimento científico, trabalhando com medidas educativas de cuidado e o paciente seguindo as orientações dadas pelo profissional.¹⁶Um estudo realizado em 2021 aponta que a consulta de enfermagem ao paciente diabético realizada na UBS quando planejada, direcionada e pautada em evidências científicas atuais estimula o autocuidado do usuário.¹⁷

Dessa forma, percebe-se que as ações de educação em saúde devem ser realizadas de forma coletiva (em ações como a descrita no relato) e de forma individual (durante as consultas médica e de enfermagem). Nesse mesmo pressuposto, é importante destacar que ações como essas são de extrema importância para ampliar o autocuidado, porém não devem ser realizadas de forma pontual e sim de forma contínua para que a intervenção interfira diretamente nos aspectos clínicos.¹⁸

Ademais, destaca-se como os principais resultados desta ação em saúde a importância da sua realização para agregar conhecimento durante a formação dos discentes, por proporcionar contato direto com os indivíduos que apresentam doenças crônicas, tornando-se possível conhecer à rotina deles através da atenção que lhe é oferecida, com criação de vínculo e a escuta qualificada.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A experiência vivenciada e relatada foi única e de grande relevância para compor o processo de formação enquanto futuros profissionais da saúde, principalmente por possibilitar uma maior aproximação com o usuário, o diálogo com a troca de informações e vivências expostas pelo outro, viabilizando assim conhecer o modo de vida da pessoa, o que é se torna determinante para o processo de transmissão de conhecimento e de incentivo a mudança nos hábitos, visando à promoção da saúde e a prevenção ou as complicações das DCNT.

Além do mais, foi notável como é importante trabalhar com a educação em saúde, pois é em momentos como este que orientações que fazem grande diferencial na qualidade de vida. Foi perceptível a atenção dos usuários quando observaram as imagens do pé diabético, quando orientados sobre como realizar a autoavaliação e alertados sobre o autocuidado que se precisa ter com os pés para evitar o desenvolvimento de complicações.

Tendo em vista os aspectos descritos, os objetivos propostos foram contemplados, pois este foi um evento de grande produtividade principalmente por ter o foco interdisciplinar e que proporcionou ao usuário diversas informações. Ressalta-se ainda o quanto é importante à atuação da equipe multiprofissional das UBS de forma abrangente, visando à prevenção e o desenvolvimento de complicações relacionadas às DCNT, como também uma boa qualidade de vida para a população.

Diante da circunstância foi possível notar limitações na experiência devido à realização de uma ação sem a possibilidade de retorno para observar as repercussões da ação na vida dos usuários pelas mesmas discentes, dessa forma sugere-se ainda a realização de uma pesquisa-ação para avaliar o impacto de ações como essas.

REFERÊNCIAS

1 Serpa EA, Lima ACD, Silva ÂC. Terapia ocupacional e grupo hiperdia. Cad. Bras. Ter. Ocup. [Internet]. 2018[acesso em 2019 nov 10];26(3):680-91. Disponível em: http://dx.doi.org/10.4322/2526-8910.ctore0784

2 Menezes L M, Morais NN A. Fundoscopy findings of diabetic and/or hipertensive patients. Rev. bras. oftalmol. [Internet]. 2020[cited 2020 Apr 05];79(1):28-32. Available from: https://doi.org/10.5935/0034-7280.20200005

3 Rodrigues H, Dias ZFA, Borges FB, Fátima LM et al. Cuidados com os pés: o conhecimento de indivíduos com diabetes mellitus. Enferm. glob. [Internet]. 2014[acesso em 2019 nov 10];14(37):38-51. Disponível em: http://scielo.isciii.es/pdf/eg/v13n35/pt_clinica3.pdf

4 Oliveira BLA, Cardoso LFC, Dominice RO, Corrêa AAP, Fonseca AEC, Moreira JP de Lima et al. The influence of the Family Health Strategy on hypertensive adults in health care use in Brazil. Rev. bras. epidemiol. [Internet]. 2020 [cited 2020 Apr 05];23:e200006. Available from: https://doi.org/10.1590/1980-549720200006

5 Diliberto FE, Baumhauer JF, Nawoczenski DA. The prevention of diabetic foot ulceration: how biomechanical research informs clinical practice. Braz. j. phys. ther. (Impr.). [Internet]. 2016[cited 2019 Nov 10];20(5):375-83. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/bjpt-rbf.2014.0195

6 Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: Diabetes Mellitus (Cadernos de Atenção Básica nº 36). [Internet]. Brasília: 2014[acesso em 2021 set 22]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidado_pessoa_diabetes_mellitus_cab36.pdf

7 Ministério da Saúde (BR). Conselho Nacional de Saúde. Resolução 466, de 12 de dezembro de 2012: diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. [Internet]. Brasília; 2012[acesso em 2021 fev 03]. Disponível em: https://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf

8 Carlesso GP, Gonçalves MHB, Moreschi JD. Avaliação do conhecimento de pacientes diabéticos sobre medidas preventivas do pé diabético em Maringá (PR). J. vasc. bras. [Internet]. 2017[acesso em 2010 nov 10];16(2):113-8. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1677-5449.006416

9 Novaes JRP, Jackson FJM, Simonelli AP. Ethnographic approach and social intervention in the production and use of images: interview with José Roberto Novaes (Beto Novaes). Rev. bras. saúde ocup. [Internet]. 2019[cited 2020 Apr 05];44:e17. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/2317-6369000045918

10 Ministério de Salud (PE). Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y controldel pie diabético. [Internet]. 1ª ed. Lima: Ministerio de Salud; 2017[acceso 2019 nov 10]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/3971.pdf

11 Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual do pé diabético: estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica. Brasília; 2016[acesso em 2021 set 22]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/manual_do_pe_diabetico.pdf

12 Silva PL, Rezende MP, Ferreira LA, Dias FA, Helmo FR, Silveira FCO. Cuidados com os pés: o conhecimento de indivíduos com diabetes mellitus cadastrados no programa saúde da família. Enferm. glob. [Internet]. 2015[acesso em 2021 set 22];14(37):38-51. Disponível em: https://scielo.isciii.es/pdf/eg/v14n37/pt_clinica3.pdf

13 Rossaneis MA, Haddad MCFL, Mathias TAF, Marcon SS. Differences in foot self-care and lifestyle between men and women with diabetes mellitus. Revista Latino-Americana de Enfermagem. [Internet]. 2016[cited 2020 Oct 11];24:e2761. Available from: https://doi.org/10.1590/1518-8345.1203.2761

14 Aires PCRA, Costa YRDM, Gemelli KK. O conhecimento do paciente diabético sobre a complicação pé diabético. Revista interface. [Internet]. 2015[acesso 2019 nov 10];10:162-78. Disponível em: https://sistemas.uft.edu.br/periodicos/index.php/interface/article/view/1956

15 Rodrigues AMAM, Cavalcanti AL, Pereira JLSH, Araújo CLC, Bernardino ÍM, Soares RL et al. Uso dos serviços de saúde segundo determinantes sociais, comportamentos em saúde e qualidade de vida entre diabéticos. Ciênc. Saúde Colet. [Internet]. 2020[acesso em 2020 out 11].25(3):845-58. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232020253.19532018

16 Padilha AP, Rosa LM, Schoeller SD, Junkes C, Mendez CB, Martins MMFP da S. Care manual for diabetic people with diabetic foot: construction by scoping study. Texto & contexto enferm. [Internet]. 2017[cited 2019 Nov 10];26(4):e2190017. Available from: https://doi.org/10.1590/0104-07072017002190017

17 Cortez DN, Santos MT, Lanza FM. Nursing consultation: care from the perspective of the person with type 2 diabetes mellitus. J. nurs. health. [Internet]. 2021[cited 2021 Sept 21];11(1):e2111118810. Available from: https://periodicos.ufpel.edu.br/ojs2/index.php/enfermagem/article/view/18810

18 Marques MB, Coutinho JFV, Martins MC, Lopes MVO, Maia JC, Silva MJ. Educational intervention to promote self-care in older adults with diabetes mellitus. Rev. Esc. Enferm. USP. [Internet]. 2019[cited 2020 Oct 11];53:e03517. Available from: https://doi.org/10.1590/s1980-220x2018026703517

Recebido em: 18/05/2020

Aceito em: 15/09/2021

Publicado em: 28/09/2021