Silva CCR, Guimarães YC, Santos IG, Souza CSM. Silva GTR. Avaliação nutricional subjetiva global em pacientes com úlceras venosas em unidades de saúde da família. J. nurs. health. 2020;10(2): e20102008

https://periodicos.ufpel.edu.br/ojs2/index.php/enfermagem/article/view/18413/11549

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação nutricional subjetiva global em pacientes com úlceras venosas em unidades de saúde da família

Subjective global nutritional assessment in patients with venous ulcers at family health units

Evaluación nutricional global subjetiva en pacientes con úlceras venosas en unidades de salud familiar

Silva, Cristiane Costa Reis da[1]; Guimarães, Yara Cordeiro[2]; Santos, Irani Gomes dos[3]; Souza, Celsa da Silva Moura[4]; Silva, Gilberto Tadeu Reis da[5]

RESUMO

Objetivo: descrever a avaliação nutricional subjetiva global em pacientes com úlcera venosa acompanhados em Unidades de Saúde da Família. Método: pesquisa quantitativa, descritiva, com 30 pacientes de cinco unidades do distrito sanitário do Subúrbio Ferroviário, em Salvador, Bahia, que estiveram em atendimento de março a junho de 2019. Para realização do estudo, foi utilizada a técnica de amostra não probabilística por conveniência. Resultados: pela avaliação subjetiva global, os pacientes foram classificados como bem nutridos, porém percebe-se um percentual alto de obesidade, sendo necessária uma educação em saúde para que a escolha do alimento seja de acordo com o teor calórico. Conclusões: é de fundamental importância que o profissional de saúde ofereça um cuidado integral ao paciente com úlcera venosa, realizando intervenções precisas e evidenciando a atenção ao estado nutricional durante todo tratamento, uma vez que a nutrição pode reduzir o tempo de tratamento das lesões.

Descritores: Úlcera varicosa; Estado nutricional; Cicatrização

ABSTRACT

Objective: to describe the subjective global nutritional assessment of patients with venous ulcers attended at a Family Health Unit. Method: a quantitative, descriptive study with 30 patients from five family health units in the health district of Subúrbio Ferroviário, in Salvador, Bahia, who were in care from March to June 2019. To conduct the study, the non-probabilistic for convenience sample was used. Results: in accordance with the Subjective Global Assessment, the patients were classified as well nourished, however, a high percentage of obesity was observed, verifying the need for health education in order for the choice of food to be in accordance with its nutritional contents. Conclusions: it is of fundamental importance that the health professionals offer comprehensive care to patients with venous ulcers, performing precise interventions and evidencing attention to the nutritional status during the whole treatment, once nutrition can reduce the treatment time for the lesions.

Descriptors: Varicose ulcer; Nutritional status; Wound healing

RESUMEN

Objetivo: describir la evaluación nutricional global subjetiva de pacientes con úlcera venosa asistidos en Unidades de Salud de la Familia. Método: investigación cuantitativa, descriptiva con 30 pacientes de cinco unidades en el distrito de salud de Subúrbio Ferroviário, en Salvador, Bahía, que estuvieron bajo cuidado de marzo a junio de 2019. La técnica de muestra fue no probabilística por conveniencia. Resultados: por la Evaluación Subjetiva Global los pacientes fueron clasificados en bien nutridos, pero se percibe un alto porcentaje de obesidad, verificando que es necesaria una educación en salud para que la elección del alimento sea de acuerdo con el contenido nutricional. Conclusiones: es de fundamental importancia que el profesional de saludo frezcaun cuidado integral al paciente con úlceras venosas, realizando intervenciones precisas y evidenciando la atención al estado nutricional durante todo el tratamiento, una vez que la nutrición puede reducir el tiempo de tratamiento de las lesiones.

Descriptores: Úlcera varicosa; Estado nutricional; Cicatrización de heridas

INTRODUÇÃO

A Úlcera Venosa (UV) crônica de membros inferiores é uma lesão caracterizada pelo rompimento das camadas da pele, que pode atingir tecidos mais profundos.¹ É um sério problema de saúde pública que tem aumentado com o envelhecimento progressivo da população, demandando crescentes esforços para resolvê-lo, pois causa sofrimento aos pacientes.^2-3 Estima-se que 70% a 90% das úlceras de membros inferiores levam a complicações graves e que a lesão é 4% mais frequente na população com mais de 65 anos de idade.⁴

A taxa de prevalência de UV na população brasileira é desconhecida, mas a estimativa em países desenvolvidos está entre 1% e 3%.⁵ De fato, verificou-se que pelo menos 10% da população desenvolverá uma ferida crônica durante a vida e a taxa de mortalidade relacionada a essas lesões é de 2,5%.³

A principal causa do desenvolvimento da UV é a insuficiência venosa crônica, morbidade decorrente de uma anormalidade no sistema venoso, causada por obstrução mecânica, que gera insuficiência das válvulas. Isso compromete tanto o sistema venoso profundo como o superficial, acarretando hipertensão venosa, edema e o surgimento da UV.^6-7

Vários fatores podem contribuir ou retardar o processo de cicatrização da UV, tais como: profundidade, extensão da lesão, presença ou ausência de infecção, estado nutricional, comorbidades, idade do paciente, tabagismo, alcoolismo e sedentarismo.⁸

A cicatrização de uma ferida envolve três fases: inflamatória, proliferativa e de reparo. Para cada fase é necessário que haja síntese de colágeno, aminoácidos, minerais e vitaminas, fatores essenciais para garantir o sucesso da cicatrização. Assim, para formação de novos tecidos, a nutrição desempenha papel de grande relevância na cicatrização de feridas, restabelecendo a integridade normal do tecido.⁹

Pacientes com UV são afetados por desconforto e incapacidades, além de interferências em vários aspectos da vida, especialmente na qualidade de vida, pois se trata de uma úlcera de difícil cicatrização, o que torna o processo longo e doloroso.¹⁰

Desenvolvida em 1987 por Detsky, a Avaliação Subjetiva Global (ASG) é um instrumento prático, de baixo custo e não invasivo que avalia o estado nutricional, identificando indivíduos subnutridos ou que apresentam maior risco de sofrer complicações associadas ao seu estado nutricional.^11-12 Com o resultado da ASG, é possível aos profissionais da área de saúde identificar sinais de comprometimento do estado nutricional e realizar possíveis intervenções nutricionais precoces, contribuindo para uma melhora no prognóstico dos pacientes.¹²

A nutrição é um aspecto importante tanto na prevenção como no tratamento da UV, uma vez que as lesões acarretam altos custos para o sistema de saúde, afetando a qualidade de vida dos pacientes. A partir dessa compreensão, o presente estudo justifica-se pela necessidade de alertar que distúrbios nutricionais podem dificultar a recuperação e/ou a manutenção do estado de saúde do indivíduo no tratamento de feridas.

Diante disso, a questão norteadora deste estudo foi: qual o estado nutricional de pacientes com UV? Para atender esse questionamento, elegeu-se o seguinte objetivo: descrever a avaliação nutricional subjetiva global de pacientes com UV acompanhados em Unidade Saúde da Família (USF).

MÉTODO

Trata-se de uma pesquisa quantitativa e descritiva, da qual participaram 30 pacientes de cinco USF do Distrito Sanitário do Subúrbio Ferroviário, em Salvador, Bahia. Cabe ressaltar que as unidades escolhidas são referência em tratamento de UV e que esse quantitativo de pacientes selecionados obedeceu aos critérios de inclusão da pesquisa, descritos a seguir. Além disso, os participantes eram assíduos na unidade, o que facilitaria o acompanhamento do estado nutricional, bem como a cicatrização das lesões.

Para realização do estudo, foi utilizada a técnica de amostra não probabilística por conveniência, em que as amostras são selecionadas de acordo com a conveniência do pesquisador, isto é, ela é composta por pessoas que estão ao alcance do pesquisador e se dispõem a participar da pesquisa. Os critérios de inclusão foram: pacientes com diagnóstico de UV maiores de 20 anos que estiveram em atendimento de março a junho de 2019. O critério de exclusão foi: pessoa desacompanhada que apresente qualquer condição mental que limite ou dificulte sua capacidade para participar do estudo.

Inicialmente, aplicou-se um formulário estruturado contendo variáveis de interesse, como dados sociodemográficos e clínicos. O formulário de avaliação nutricional global foi aplicado e preenchido pelos autores, na sala destinada à realização de curativos em cada USF, com duração média de 40 minutos. A ASG é um método com o objetivo de avaliar o estado nutricional a partir da combinação de fatores como perda de peso, alterações na ingestão alimentar, sintomas gastrointestinais, alterações funcionais e exame físico do paciente. De acordo com o resultado desses parâmetros, o paciente é classificado como “bem nutrido”, “com desnutrição suspeita ou moderada” ou “gravemente desnutrido”.¹²

A ASG foi adaptada para obter dados mais precisos sobre os indivíduos que participaram da pesquisa e atender o objetivo do estudo. As modificações consistem na exclusão de dois subitens no exame físico — perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) e perda muscular (quadríceps, deltoide) — que não são da competência e domínio do enfermeiro, e no acréscimo dos seguintes itens: edema, hiperpigmentação e exsudato. No item “alteração na ingestão alimentar”, foram listados os alimentos mais consumidos diariamente; e, em relação aos sintomas gastrintestinais (que persistam por mais de semanas), foram acrescentados outros, como “obstipação” e “pirose”. No item “demanda metabólica”, foram acrescentados “febre” e “trauma”.

A utilização do instrumento foi realizada após parecer favorável do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Salvador (UNIFACS), por meio da Plataforma Brasil, sob número 83032518.7.0000.5033. A pesquisa recebeu parecer favorável número 2.891.856. A participação na pesquisa foi voluntária e ocorreu após as orientações, esclarecimentos, autorização e assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido, ressaltado o direito à recusa a qualquer momento. De acordo com a Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde, toda pesquisa envolvendo seres humanos envolve algum tipo de risco e desconforto aos sujeitos envolvidos.

RESULTADOS

Participaram do estudo 30 pacientes com diagnóstico de UV, com idade média entre 61 e 70 anos (50%). A maioria era do sexo feminino (63%), cor parda (70%), casada (37%) e residia com familiares (77%). Quanto à ocupação 46,6% foram citados como “outros”, o que incluía “do lar”; 67% enquadraram-se em “sem escolaridade” (Tabela 1).

Em relação ao Índice de Massa Corpórea (IMC), os dados indicaram, para o sexo masculino, 82% com peso adequado e 18% com sobrepeso; para o sexo feminino, 58% com sobrepeso e 42% com peso adequado. Não houve pessoas com baixo peso. Na Tabela 2 é apresentada a distribuição de pacientes com UV.

A Tabela 2 apresenta a quantidade de pacientes com histórico de mudança de peso corpóreo: 77% dos pacientes confirmaram que não houve perda de peso durante os últimos seis meses e 83% alegaram que não tiveram alteração no peso nas últimas duas semanas. Em termos de ingestão alimentar, 30% dos respondentes apontaram que não tiveram alteração na ingestão. Dentre os sintomas gastrintestinais, 30% referiram ter pirose, sintoma comum que pode ter várias causas, dentre elas alimentos gordurosos, condimentos. Sobre a disfunção funcional, 83% não citaram qualquer ocorrência. No exame físico, foi constatada a presença de edema, exsudato e hiperpigmentação em 33% dos pacientes.

DISCUSSÃO

Observou–se que a UV tem maior predominância em idosos. No processo de envelhecimento, ocorrem modificações fisiológicas celulares, teciduais, vasculares, o que contribui para o aparecimento de doenças crônicas, aumentando o risco de perda da integridade cutânea e, portanto, o aparecimento de lesões.¹⁰

Em concordância com estudo anterior, a frequência da UV em mulheres foi alta, o que pode ser atribuído ao aumento do risco de trombose venosa profunda durante a gravidez. Além disso, a esperança média de vida desse grupo, bem como a utilização de hormônios femininos exógenos para contracepção, predispõe as mulheres à insuficiência venosa crônica e à UV,¹³ porém outros estudos apontam o predomínio de UV no sexo masculino.^14-15

Em relação à cor, observou-se predominância para a parda, consequentemente por apresentar uma barreira menos efetiva a estímulos externos do que a preta, tornando-se mais propensa a ulcerações.¹² Estudos^5,13 citam alta frequência de UV na cor branca, porém neste estudo não houve.

No que se refere ao estado civil, ressalta-se maior número de pessoas que se declararam casadas. O apoio da família é considerado uma necessidade para o cuidado, oferecendo suporte e estabelecendo uma relação terapêutica.¹⁵ Quanto à ocupação dos participantes, a maioria era “do lar”, porém havia um grande percentual de aposentados. A UV é uma doença crônica que provoca incapacidades nos pacientes acometidos, limitação das atividades laborais e visitas clínicas ambulatoriais frequentes, muitas vezes levando-os a se afastarem do trabalho ou se aposentarem precocemente.¹⁶

O baixo nível de escolaridade percebido é comum nos estudos que incluem pessoas com UVs.⁸ O baixo nível de conhecimento pode também interferir nas necessidades de cuidados, no controle e na adesão ao tratamento das lesões.

Para avaliação do diagnóstico por meio do IMC, foi utilizado o padrão para adultos e para idosos.¹⁷ A obesidade é um fator de risco para doenças como hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, entre outras. Indivíduos com excesso de peso geralmente apresentam complicações, incluindo patologias vasculares periféricas.^5,18

A obesidade é um fator de risco para desenvolvimento de insuficiência venosa, pois, com o aumento da pressão no interstício, ocorrem alterações metabólicas, que levam à insuficiência venosa crônica.¹⁹ O item do questionário Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) referente foi classificado com escore de dois pontos.

Os alimentos citados foram os de alta densidade calórica ricos em lipídios saturados e carboidratos como: pão, farinha de mandioca, carne vermelha com gordura, macarrão, linguiça, salsicha, feijoada, rabada, mocotó entre outros. Verifica-se diminuição no consumo de proteínas, vitaminas e minerais essenciais ao processo de cicatrização. Vários estudos analisaram e enfatizaram a ação dos nutrientes no processo de cicatrização, sobretudo proteínas, alguns aminoácidos (glutamina e arginina) e antioxidantes (vitamina C, B, E, zinco e cobre), entre outros.²⁰ As proteínas são nutrientes indispensáveis na conservação e regeneração dos tecidos, pois auxiliam na proliferação celular e contribuem para a síntese de colágeno, produção e migração de leucócitos. Baixos níveis de proteína causam desequilíbrio no desenvolvimento de colágeno, afetando diretamente o processo de cicatrização.^21-22

Nesse item, a ANSG apresenta descrições para a mudança da dieta, mas, como no estudo não houve mudanças, optou-se por excluir essas características. A correlação entre a alteração na ingestão alimentar por meio de ASG foi de um ponto. Dentre os sintomas gastrintestinais, a pontuação da ASG foi de três pontos.

A UV dificulta a realização de atividades de vida diária, provoca distúrbios no sono, prejudica a realização de atividade física, entre outros prejuízos.^2,23 Apesar do estudo citado, os dados mostram que os pacientes são independentes, e a preocupação com a capacidade funcional deve ser vista pelo enfermeiro como forma de valorizar a autonomia e independência do indivíduo. A pontuação da ASG foi zero, pois não houve disfunção.

No item Diagnóstico da ASG todos os participantes apresentaram trauma. O estresse metabólico, doenças crônicas são fatores de risco que aumentam as necessidades calóricas e proteicas.²⁴ O processo de cicatrização de feridas está diretamente ligado ao estado nutricional e uma nutrição inadequada acarreta ao paciente um risco maior de desenvolver lesão ou adiar a cicatrização.²¹

Ao avaliar o escore da ASG, apresentar veias varicosas e edema (dois pontos) e UV ativa (três pontos) resultaram em cinco pontos. De acordo com um estudo,²⁵ as UV têm como características a presença de exsudato amarelado e lipodermatosclerose. Esse item apresentou cinco pontos pela avaliação subjetiva.

CONCLUSÃO

Observou-se, por meio da ASG, que os pacientes tiveram um escore de 16 pontos, classificando-se como bem nutridos. Vale ressaltar que, apesar desse escore, percebe-se que os pacientes necessitam de uma nutrição mais adequada, pois ela interfere diretamente nas fases da cicatrização, auxiliando o fechamento da lesão.

É de fundamental importância que o profissional de saúde ofereça um cuidado integral ao paciente com UV, realizando intervenções precisas e evidenciando a atenção ao estado nutricional durante todo tratamento, uma vez que a nutrição pode reduzir o tempo de tratamento das lesões.

Esse estudo apresentou algumas limitações de generalização para outras realidade, como o tamanho pequeno da amostra, não permitir comparação com outros estudos de ANSG e não verificar perda de gordura subcutânea e perda muscular.

Sugere-se no futuro que outros estudos possibilitem correlacionar os pacientes bem nutridos com a evolução da lesão, salientando a importância da nutrição na cicatrização de feridas.

REFERÊNCIAS

1 Liberato SMD, Souza AJG, Costa IKF, Torres GV, Vitor AF, Lira ALB. Nursing in the management of pain in people with venous ulcer: integrative review. Rev. Pesqui. (Univ. Fed. Estado Rio J., Online). [Internet]. 2016[cited 2020 Apr 15];8(2):4109-20. Available from: http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/3251/pdf_1843

2 Aguiar ACSA, Sadigursky D, Martins LA, Menezes TMO, Reis LA, Santos ALS. Sofrimento vivenciado por pessoas idosas que convivem com úlcera venosa. Rev. cuba. enferm. (Online). [Internet].2016 [acesso em 2020 jun 10];32(4). Disponível em http://www.revenfermeria.sld.cu/index.php/enf/article/view/975/207

3 Pérez MB, Lópes-Casanova P, Lavín RS, de la Torre HG, Verdú-Soriano J. Epidemiology of venous leg ulcers in primary health care: Incidence and prevalence in a health centre-A time series study (2010-2014). Int. wound j. [Internet]. 2019[cited 2020 Apr 15]; 16(1):256-5. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/iwj.13026

4 Medeiros ABA, Frazão CMFQ, Fernandes MICD, Andriola IC, Lopes MVO, Lira ALBC. Associação dos fatores socioeconômicos e clínicos e o resultado integridade tissular em pacientes com úlceras. Rev. gaúch. enferm. [Internet]. 2016[acesso em 2020 jun 10];37(1):e54105. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rgenf/v37n1/en_0102-6933-rgenf-37-1-1983-144720160154105.pdf

5 Cruz CC, Caliri MHL, Bernardes RM. Epidemiological and clinical characteristics of people with venous ulcers attended at municipal health units. Estima (Online). [Internet]. 2018[cited 2020 Apr 15];16:e1218. Available from: https://www.revistaestima.com.br/index.php/estima/article/view/496/pdf

6 Jesus Leal FJ, Santos LMS, Couto RC, Moraes SGP, Silva TS, Santos WR. Tratamento fisioterapêutico vascular para a doença venosa crônica: artigo de revisão. J. vasc. bras. [Internet]. 2016[acesso em 2020 jun 10];15(1). Disponível em: https://www.jvascbras.org/article/10.1590/1677-5449.003215/pdf/jvb-15-1-34.pdf

7 Cardoso LV, Godoy JMP, Godoy MFG, Czorny RCN. Compression therapy: Unna boot applied to venous injuries: an integrative review of the literature. Rev. Esc. Enferm. USP. [Internet]. 2018[acesso em 2020 jun 11]; 52:e03394. Available from: https://www.scielo.br/pdf/reeusp/v52/1980-220X-reeusp-52-e03394.pdf

8 Januário V, Ávila DA, Penetra MA, Sampaio AL, Neta MI, Cassia F, et al. Evaluation of treatment with carboxymethylcellulose on chronic venous ulcers. An. bras. dermatol. [Internet]. 2016 [cited 2020 Apr 15];91(1):17–22. Available from: http://www.scielo.br/pdf/abd/v91n1/0365-0596-abd-91-01-0017.pdf

9 Albaugh VL. Mukherjee K, Barbul A. Proline precursors and collagen synthesis: biochemical challenges of nutrient supplementation and wound healing. J. nutr. [Internet]. 2017[cited 2020 Jun 13];147(11):2011-7. Available from: https://academic.oup.com/jn/article/147/11/2011/4743236

10 Tavares APC, Oliveira BGRB, Sousa AI. Quality of life of elderly patients with leg ulcers. Esc. Anna Nery Rev. Enferm. [Internet]. 2017[cited 2020 Apr 15];21(4):e20170134. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ean/v21n4/1414-8145-ean-2177-9465-EAN-2017-0134.pdf

11 Oliveira CF, Mendes ALRF, Santos GCM, Sampaio RMM, Lustosa IBS, Silva FR. Avaliação subjetiva global versus avaliação antropométrica de pacientes com HIV. Motricidade. [Internet]. 2018[acesso em 2020 abr 15];14(1):133-7. Disponível em: http://www.scielo.mec.pt/pdf/mot/v14n1/v14n1a17.pdf

12 Gonzales MC, Borges LR, Silveira DH, Assunção MCF, Orlandi SP. Validação da versão em português da avaliação subjetiva global produzida pelo paciente. Rev. bras. nutr. clín. [Internet]. 2010[acesso em 2020 abr 15];25(2):102-8. Disponível em: http://www.braspen.com.br/home/wp-content/uploads/2016/12/02-Valida%C3%A7%C3%A3o-da-vers%C3%A3o-em-portugu%C3%AAs-da-avalia%C3%A7%C3%A3o-subjetiva-global-produzida-pelo-paciente.pdf

13 Lima MSFS, Carvalho ESS, Santos LM, Martins DF. Nursing diagnoses of the “coping/tolerance to stress” domain, identified in women with leg ulcers. Rev. enferm. UFPE on line. [Internet]. 2017[cited 2020 Apr 15];11 Suppl. 3:1365-74. Available from: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/13978/16827

14 Eberhardt TD, Lima SBS, Lopes LFD, Gracióli JC, Fonseca GGP, Ribeiro LF. Perfil sociodemográfico e clínico de pacientes com úlceras venosas acompanhados em ambulatório: estudo transversal descritivo. Rev. enferm. UFSM. [Internet]. 2016[acesso em 2020 abr 15];6(4):539-47. Disponível em: https://periodicos.ufsm.br/reufsm/article/view/23054/pdf

15 Silva PAS; Souza NVDO; Santos DM; Oliveira EB; Souza MB; Nascimento DC. Homens com úlcera venosa de perna e as implicações para vida laboral. Rev enferm UERJ. [Internet]. 2019[acesso em 2020 jun 13]; 27:e40876. Disponível em: https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/enfermagemuerj/article/view/40876

16 Joaquim FL, Silva RMCRA, Garcia-Caro MP, Cruz-Quintana F, Pereira ER. Impact of venous ulcers on patients’ quality of life: an integrative review. Rev. bras. enferm. [Internet]. 2018[acesso em 2020 jun 13];71(4). Available from: https://www.scielo.br/pdf/reben/v71n4/pt_0034-7167-reben-71-04-2021.pdf

17 Zortéa K, Silva MLB. Índice de massa corporal no adulto e no idoso. Arq. bras. cardiol. [Internet]. 2011[acesso em 2020 jun 13];96(3). Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/abc/v96n3/en_v96n3a13.pdf

18 Astudillo P, Escribano HE, Solar AJD. Insuficiencia venosa crónica en trabajadores sin factores de riesgo que permanecen horas prolongadas en bipedestación. Med. segur. trab [Internet]. 2016[aceso 2020 jun 13];243(62):141-56. Disponible em: http://scielo.isciii.es/pdf/mesetra/v62n243/revision1.pdf

19 Lima DC. Varicose veins and occupational health: symptoms, treatment and prevention Rev. bras. med. trab. [Internet]. 2019[cited 2020 June 15];17(14):589-93. Available from: https://cdn.publisher.gn1.link/rbmt.org.br/pdf/en_v17n4a18.pdf

20 Fraga MSCB. Influência da nutrição na cicatrização cirúrgica [monografia] [Internet]. Barcarena (PA): Universidade Atlântica. 2015[acesso em 2020 abr 15]. Disponível em: https://repositorio-cientifico.uatlantica.pt/bitstream/10884/976/1/Artigo%20Cientifico%20Revisa%CC%83ol%20-%20M%C2%AA%20Sara%20Fraga.pdf

21 Oliveira KDL, Haack A, Fortes RC. Nutritional therapy in the treatment of pressure injuries: a systematic review. Rev. bras. geriatr. gerontol. (Online). [Internet] 2017[cited 2020 Apr 15];20(4):562-70. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rbgg/v20n4/1981-2256-rbgg-20-04-00562.pdf

22 Santos LSF, Camacho ACLF, Oliveira BGRB, Bertanha ASM, Nogueira GA, Joaquim FL, et al. Capacidade funcional de pacientes com úlceras venosas. Nursing (São Paulo). [Internet] 2019[acesso em 2020 abr 15];22(250):2805-13. Disponível em: http://www.revistanursing.com.br/revistas/250/pg100.pdf

23 Vieira CPB, Araújo TME. Prevalence and factors associated with chronic wounds in older adults in primary care. Rev. Esc. Enferm. USP. [Internet]. 2018[cited 2020 June 13];52:e03415. Available from: https://www.scielo.br/pdf/reeusp/v52/1980-220X-reeusp-52-e03415.pdf

24 Mendes DC, Santos BCO, Oliveira IB, Sabino LF. A importância da nutrição no processo de cicatrização de feridas. Revista Científica Univiçosa. [Internet]. 2017[acesso em 2020 abr 15];9(1):68-75. Disponível em: https://academico.univicosa.com.br/revista/index.php/RevistaSimpac/article/view/814/1116

25 Benevides JL, Coutinho JFV, Pascoal LC, Joventino ES, Martins MC, Gubert FA, at el. Construção e validação de tecnologia educativa sobre cuidados com úlcera venosa. Rev. Esc. Enferm. USP. [Internet]. 2016[acesso em 2020 abr 15];50(2):309-16. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/reeusp/v50n2/pt_0080-6234-reeusp-50-02-0309.pdf

Data de submissão: 02/04/2020

Data de aceite: 23/06/2020

Data de publicação: 06/07/2020