ARTIGO de revisão

Assistência de enfermagem na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica: revisão integrativa

Nursing assistance in preventing pneumonia associated with mechanical ventilation: integrative review

Asistencia en enfermería para prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica: revisión integradora

Araújo, Andiara Machado[1]; Oliveira, Daniele Martins de Sousa[2]; Carvalho, Ana Raquel Batista de[3]; Araújo, Maria Zélia de[4]; Mendes, Jadilson Rodrigues[5]; Pires, Ivonizete Ribeiro[6]

RESUMO

Objetivo: investigar como a literatura científica aborda a assistência de enfermagem na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Método: revisão integrativa da literatura na biblioteca eletrônica de periódicos científicos, disponíveis online nas bases de dados Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online. Foram utilizados, para as buscas, os descritores controlados “Pneumonia”, “Ventilação Mecânica”, “Prevenção e Controle” e “Assistência de Enfermagem”. Resultados: os estudos foram sintetizados em duas categorias A Enfermagem nos Protocolos ou medidas de prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica; e Conhecimento dos Profissionais de Enfermagem sobre a prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica. Conclusão: a Pneumonia associada à ventilação mecânica deve ser prevenida através de ações e intervenções da equipe multiprofissional. Embora seja uma infecção que pode ser evitada pelo cuidado de enfermagem, fundamentado em evidências científicas.

Descritores: Pneumonia; Respiração artificial; Controle de infecções; Enfermagem

ABSTRACT

Objective: to investigate how the scientific literature approaches nursing care in the prevention of pneumonia associated with mechanical ventilation. Method: an integrative literature review was carried out in the electronic library of scientific journals, available online in the databases Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences and Medical Literature Analysis and Retrieval System Online. The controlled keywords "Pneumonia", "Mechanical Ventilation", "Prevention and Control" and "Nursing Assistance" were used for the searches. Results: the studies were summarized in two categories Nursing in Protocols or preventive measures for Pneumonia Associated with Mechanical Ventilation; and Knowledge of Nursing Professionals on the prevention of Pneumonia Associated with Mechanical Ventilation. Conclusion: pneumonia associated with mechanical ventilation must be prevented through actions and interventions by the multi-professional team. Although it is an infection that can be avoided by nursing care, based on scientific evidence.

Descriptors: Pneumonia; Respiration, artificial;Infection control; Nursing

RESUMEN

Objetivo: investigar cómo la literatura científica aborda los cuidados de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Método: revisión integradora de la literatura en la biblioteca electrónica de revistas científicas, disponible en línea en las bases de datos Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud y Medical Literature Analysis and Retrieval System Online. Para las búsquedas se utilizaron las palabras clave controladas "Neumonía", "Ventilación mecánica", "Prevención y control" y "Asistencia de enfermería". Resultados: los estudios se sintetizaron en dos categorías Enfermería en Protocolos o medidas preventivas de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica; y Conocimiento de los profesionales de enfermería sobre la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Conclusión: la neumonía asociada a la ventilación mecánica debe prevenirse mediante acciones e intervenciones del equipo multiprofesional. Aunque es una infección que puede evitarse con cuidados de enfermería, según la evidencia científica.

Descriptores: Neumonía; Respiración artificial; Control de infecciones; Enfermería

INTRODUÇÃO

O controle de infecção é uma medida prioritária no desenvolvimento das atividades de enfermagem. Pois, na prática assistencial, o risco de infecção é um dos diagnósticos de enfermagem que mais se evidenciam, sendo responsável pela vulnerabilidade e acometimento de clientes que a recebem nesta assistência e dos profissionais de saúde que a realizam.¹

A pneumonia caracteriza-se por ser uma infecção aguda dos pulmões que produz sinais e sintomas respiratórios, cuja principal via de acometimento para microrganismos é o trato respiratório inferior. Esta se relaciona à ventilação mecânica e à aspiração de secreção da orofaringe, no caso de pacientes que se encontram em uso de tubo orotraqueal, podendo, ainda, estar relacionada à secreção que se acumula acima do balonete do tubo.²

Conforme dados do Center for Diesease Control and Prevention, a Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é a segunda infecção nosocomial mais comum nos EUA, representa 15% do total de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) e 27% das infecções adquiridas nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). A taxa de letalidade por pneumonia hospitalar é de 20% a 33%, sendo que alguns mostraram até 60%.^3-4

O uso de ventilação mecânica nas unidades de terapia intensiva é recorrente, e expõe os pacientes ao risco de adquirir a PAV, sobretudo pela diminuição das defesas naturais das vias aéreas superiores, já que os procedimentos invasivos estão intrinsecamente relacionados à cadeia de transmissão dos micro-organismos associados às IRAS, e podem acometer tais pacientes em situação de risco. Assim sendo, verifica-se a PAV como uma das IRAS de importância epidemiológica que envolve a relação: patógeno, hospedeiro e variáveis relacionadas à transmissão. Dessa forma, envolve uma importante preocupação quanto às medidas de prevenção e controle.⁵

Diante do exposto, a responsabilidade da equipe de enfermagem para o controle e prevenção da PAV é considerável, pois contém um importante papel nos cuidados relativos ao uso de ventilação mecânica na UTI. Por considerar que os profissionais de enfermagem prestam cuidados diretos e repetitivos aos clientes, houve necessidade de entender melhor esse contexto. E, assim, poder contribuir para a qualidade da assistência oferecida ao cliente, garantindo segurança ao cuidado e conhecimento para elaboração de protocolos que venham contribuir para a melhor contextualização e adesão dos profissionais às práticas de controle da PAV em unidades de terapia intensiva.

Desse modo, o objetivo desse estudo é investigar como a literatura científica aborda a assistência de enfermagem na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Para preservar o rigor metodológico, algumas etapas foram seguidas para a condução desta revisão: formulação da pergunta de pesquisa, idealização do plano de amostragem e as estratégias de coleta de dados, extração dos dados relevantes dos estudos incluídos na revisão e, finalmente, análise e interpretação dos dados.⁶

A revisão de literatura é um modelo de pesquisa que possibilita a síntese de estudos relevantes publicados sobre o assunto estudado, além de promover a melhoria da prática clínica e na tomada de decisão. Para que ocorra a sua realização, foram seguidas as seguintes etapas: identificação do tema e formulação da questão de pesquisa; estabelecimento dos objetivos e do objeto de estudo; estabelecimento de critérios de exclusão e inclusão de artigos para seleção das amostras; definição das informações a serem extraídas dos artigos selecionados; avaliação dos estudos incluídos na revisão, interpretação e resultados da pesquisa.⁶ A questão norteadora foi elaborada através da estratégia PICo (P – paciente em ventilação mecânica, I - Intervenção: assistência de enfermagem, Co - Contexto: prevenção da pneumonia). conforme segue: Como a literatura científica aborda a assistência de enfermagem na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica? Definido o objeto do estudo, foi realizada a busca dos descritores através da consulta à base de dados Descritores em Ciências da Saúde, e foram selecionados os seguintes descritores: Pneumonia; Ventilação Mecânica; Prevenção e controle; UTI e Enfermagem, com suas variações na língua inglesa: Pneumonia, Ventilator-associated; Prevention; Control; Nursing; e espanhola: Neumonía; Ventilación Mecánica; Prevención; Control; Enfermaría; garantindo rigor ao processo de seleção dos artigos.

Para realizar a seleção dos estudos, foram utilizados os sistemas de bases de dados importantes no contexto da saúde. A busca dos artigos foi realizada através dos descritores na Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e na Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/ PUBMED).

Após etapa de busca foram selecionados artigos originais, a partir da revisão dos títulos e resumos, de acordo com os seguintes critérios para inclusão: artigos nos idiomas português, inglês e espanhol, publicados entre os períodos de 2013 a 2019 afim de identificar na literatura mais recente o que é publicado sobre a temática, associados ao objeto de estudo, em periódicos nacionais e internacionais, disponibilizados na íntegra (texto completo e de livre acesso).

Em seguida, realizou-se a leitura dos textos completos de cada artigo, buscando eleger os estudos que respondessem à pergunta de investigação. Após esse processo, foram excluídas as publicações que abordassem assistência em UTI pediátricas, que não foram encontrados online, artigos que não respondam a temática do estudo, duplicados e com informações insuficientes sobre o tema, bem como artigos de opinião, reflexão, editoriais, teses, dissertações e capítulo de livro.

O levantamento foi realizado no mês de agosto de 2019, obtendo-se 66 estudos na base de dados BVS e 315 na Medline, totalizando 381 publicações. A seguir, executou-se a seleção, considerando-se, a princípio, como potencialmente elegíveis: ano, disponibilidade na íntegra, e duplicidade nas bases de dados, nesta etapa 59 publicações foram eleitas, e delas realizou-se leitura dos títulos e resumos. Nesta etapa, foram excluídos os estudos cujos títulos e resumos não abordavam sobre a temática, selecionando-se, ao final, 15 estudos, sendo três na base de dados BVS e doze na Medline, a seleção dos estudos seguiu as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension (PRISMA-ScR) (Figura 1).

Figura 1:Fluxograma de identificação, seleção e inclusão dos artigos para o desenvolvimento da pesquisa

Fonte: elaborado pelos autores, 2019.

Os estudos encontrados foram exportados para o software gerenciador de referências EndNote^® a fim de identificar duplicatas e reunir todas as publicações. Em seguida, realizou-se a leitura dos textos completos de cada artigo, buscando eleger os estudos que respondessem à pergunta de investigação. Após seleção dos artigos foi realizada uma leitura com análise criteriosa dos estudos encontrados e selecionados, com o propósito de selecionar os que contribuíam para a resolução da temática.

Ademais, o protocolo desta revisão foi previamente apreciado por experts no método em questão. Após avaliação dos textos na íntegra, realizou-se a análise descritiva dos resultados evidenciados, na qual apresentou-se a síntese de cada estudo incluído na revisão, bem como as comparações entre as pesquisas.

Esta pesquisa é proveniente de um trabalho de graduação em Enfermagem, o qual está hospedado no repositório do Centro Universitário Uninovafapi e pode ser acessado pelo seguinte endereço eletrônico: https://assets.uninovafapi.edu.br/arquivos/old/arquivos_academicos/repositorio_Biblioteca/enfermagem/20182/ASSISTÊNCIA%20DE%20ENFERMAGEM%20NA%20PREVENÇÃO%20DE%20PNEUMONIA%20ASSOCIADA%20À%20VENTILAÇÃO%20MECÂNICA.pdf.

Por se tratar de um estudo de revisão, não houve necessidade de encaminhamento e aprovação por Comitê de Ética em Pesquisa. Contudo, foram respeitados os preceitos éticos e a garantia dos direitos autorais dos autores citados.

RESULTADOS

A seleção dos estudos foi realizada mediante a leitura criteriosa do título e resumo, a fim de verificar a adequação com a questão norteadora. Na sequência, foram delimitadas as variáveis para análise, como: título, periódico, principais resultados e segurança prestada pela enfermagem na prevenção de PAV o, com o enfoque temático para análise e discussão dos dados.

Com relação às temáticas focalizadas nestas produções, destacam-se: Protocolos ou medidas de prevenção da PAV (nove artigos);^7-15 Higiene Bucal na prevenção das PAV (dois artigos);^16-17 e Conhecimento dos Profissionais de Saúde sobre a prevenção da PAV (quatro artigos).^18-21 Para a análise e síntese dos artigos selecionados, utilizou-se um quadro sinóptico, construído para esse fim (Quadro 1).

Quadro 1: Síntese dos estudos primários incluídos na revisão integrativa.

Fonte: elaborado pelos autores, 2019.

DISCUSSÃO

Os 15 artigos selecionados foram submetidos a repetidas leituras na íntegra, onde se procurou constatar a assistência de Enfermagem na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Assim, os estudos foram sintetizados de acordo com suas semelhanças e diferenças metodológicas e de evidências encontradas, sendo a última etapa da revisão integrativa.

Duas categorias de análise foram elaboradas: A Enfermagem nos Protocolos ou medidas de prevenção da PAV; e Conhecimento dos Profissionais de Enfermagem sobre a prevenção da PAV.

A Enfermagem nos protocolos ou medidas de prevenção da PAV

A pneumonia é a segunda maior infecção hospitalar em unidades de terapia intensiva. Quando relacionada à ventilação mecânica, é a infecção que mais atinge os pacientes hospitalizados, e sua incidência pode variar de 9% a 68%, dependendo do diagnóstico utilizado Método e população pesquisada.⁷

São vários os fatores de risco para PAV e podem ser alterados dependendo do hospital, tipo de UTI e público estudado. Isso comprova a necessidade de vigilância local permanente e medidas específicas para prevenir e controlar esses eventos adversos.⁸ A estratégia adotada com sucesso para a prevenção da PAV refere-se à elaboração de um protocolo na UTI, que é aplicado de forma multidisciplinar e revisado pelo serviço de controle de infecção hospitalar.¹⁹

Nos estudos selecionados, as medidas preventivas que constituem o programa diário de prevenção da PAV incluem: elevar a cabeceira do paciente, a interrupção diária da sedação, a higiene oral com clorexidina, a mensuração diária do tubo endotraqueal, a checagem da sonda nasoenteral, prevenção da trombose venosa profunda e prevenção da úlcera gástrica. Ademais, também fazem parte das medidas de controle da PAV a lavagem das mãos e aspiração endotraqueal com técnica asséptica.^8,9

A implementação de estar relacionada à redução da incidência de PAV, sendo de grande relevância a implantação do Bundle de Ventilação durante os cuidados de Enfermagem na unidade de terapia intensiva.¹² Ao contrário protocolos convencionais, nos bundles nem todas as estratégias terapêuticas possíveis precisam estar incluídas, porque o propósito deste modelo não é servir como uma referência abrangente para o arsenal de tratamento disponível, mas se tornar um pequeno conjunto de práticas baseadas em evidências simples que são implementadas coletivamente para melhorar o prognóstico do paciente.⁹

De acordo com autores, as principais medidas de prevenção da PAV são: a cabeceira elevada entre 30º e 45º. Avaliar diariamente a sedação e diminuir sempre que possível; Profilaxia de Úlcera péptica; Profilaxia de Trombose Venosa Profunda; Higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral). Outras medidas são indicadas na prevenção da PAV, porém não são baseadas em evidências, as que merecem destaque são: Manter pressão do cuff entre 20-30 cm/H2O e lavagem das mãos.⁷

Em uma das produções analisadas os dados descreveram os cuidados de enfermagem mais citados pelos enfermeiros, a saber: manutenção da cabeceira elevada a 30°-45°,¹⁷ a realização da higiene oral com antisséptico; realização da troca de filtro bacteriológico periodicamente, além do uso do sistema fechado de aspiração, contudo, não há recomendação de preferência entre o uso de sistema aberto ou fechado de aspiração na prevenção da pneumonia relacionada à assistência à saúde.⁹

Ao que diz respeito à higienização adequada da cavidade oral do paciente submetido à VMI, é fundamental, pois nesses casos a produção de saliva é reduzida e a possibilidade de mastigação é reduzida, o que favorece o aparecimento de biofilme dentário, que pode ser um importante reservatório de patógenos, e que, se broncoaspirados, podem causar a PAV.¹⁰ Ainda, o estudo demonstrou a importância da higiene oral em pacientes em uso de VMI com a redução das taxas de PAV após a implementação de um programa de cuidados da higiene oral.²⁰

Em uma pesquisa realizada em Nova York, Estados Unidos da América, em relação à aspiração do trato respiratório superior, alguns enfermeiros acreditam ser esta uma das principais formas de prevenção da PAV. Poucas pessoas enfatizam a importância do uso de técnica asséptica, embora não haja recomendação do uso de luvas estéreis na realização da aspiração traqueal. Espera-se que mais enfermeiras utilizem a tecnologia de sucção das vias aéreas como método de enfermagem para prevenir a PAV. No entanto, esses resultados indicam que poucos enfermeiros associam a técnica de aspirar vias aéreas com a prevenção da PAV.¹¹

Dessa forma, a lavagem das mãos é considerada a ação isolada mais importante no controle de infecções em serviços de saúde. Porém, a falta de adesão dos profissionais a esta prática é uma realidade em diversas partes do mundo, elevando a infecção hospitalar a números assustadores. Assim, pode-se concluir que a PAV pode e precisa ser prevenida através do uso diário de procedimentos adequados e a monitoração contínua da adesão a boas práticas.²¹

Percebe-se, dessa forma, a importância da enfermagem na prevenção dessa IRAS. No entanto, diversos fatores influenciam a assistência de enfermagem na sua prevenção, como: falha na implementação de políticas de prevenção pelos gestores, baixa adesão às medidas de prevenção implementadas, ausência da enfermagem baseada em evidências e falha na educação continuada.^12-14

Para que haja uma adesão melhor das diretrizes de prevenção da PAV, é necessária a implementação de políticas e diretrizes institucionais claras. O conteúdo e método de disseminação das diretrizes institucionais devem ser cuidadosamente considerados para encorajar atitudes e comportamentos mais favoráveis à adoção das recomendações. Em ordem, para que enfermeiros possam acessar recomendações práticas em tempo oportuno e usá-los regularmente, as diretrizes devem destacar mensagens-chave e devem ser apresentadas de forma eficaz, que se alinha com o fluxo diário de trabalho dos enfermeiros. O registro de saúde eletrônico fornece uma avenida para perceber isso.¹⁴

Conhecimento dos Profissionais de Enfermagem sobre a prevenção da PAV

Se os enfermeiros não têm conhecimento suficiente em estratégias baseadas em evidências para diminuir as taxas de PAV, a recuperação do paciente pode ser adiada, e pode haver aumento dos riscos de complicações. Ressaltando isso, autores identificaram que os enfermeiros presentes em seu estudo obtiveram conhecimento sobre PAV de outras fontes que não as escolas de enfermagem. Estratégias de prevenção da PAV não são abordadas na educação básica de enfermagem em universidades na Jordânia, e enfermeiros adquirem conhecimentos sobre a PAV em políticas unitárias ou educação em serviço.¹²

Alguns profissionais de Enfermagem não recebem orientação, informação ou treinamento sobre a forma ideal de se prevenir a ocorrência da PAV. Por isso, a constante busca do conhecimento para uma assistência com mais qualidade é de primordial importância. Por consequência disso, é extremamente expressiva a quantidade de profissionais de enfermagem que estão atuando nas UTI com total despreparo sobre a prevenção da PAV.¹⁹

Em um estudo, cujo objetivo foi avaliar a efetividade de um programa de saúde bucal na redução da PAV, os enfermeiros ressaltaram a importância de se utilizar a técnica estéril, embora nenhuma recomendação quanto ao uso de luvas estéreis ao realizar aspiração traqueal possa ser feita. Esperava-se que mais enfermeiros citassem a técnica de aspiração de vias aéreas como uma conduta de enfermagem para prevenir a PAV.²⁰

Um importante fator na prevenção da PAV é a aderência da equipe de enfermagem às medidas preventivas e políticas da UTI. Entretanto, estudo realizado com enfermeiros da Jordânia demonstrou que a aderência está diretamente ligada ao nível de conhecimento dos enfermeiros sobre a prevenção da PAV. Isto leva a conclusão da importância da educação continuada antes, durante e após a implementação de medidas de prevenção à PAV, como, por exemplo, um bundle.⁸

Entretanto, em um estudo realizado com enfermeiros sobre a prevenção da PAV na Jordânia, descreveu que as principais razões dos Enfermeiros não aplicarem as medidas de prevenção de PAV foram: falta de tempo, a falta de protocolo da PAV na unidade hospitalar, alguns não especificaram os motivos, o alto custo, falta de recursos, discordância com as medidas propostas e causa de desconforto ao paciente. Porém, é fundamental que todas as práticas estejam em conformidade, pois os resultados são efetivos somente se todos os cuidados forem realizados coletivamente durante toda a permanência do paciente.¹⁵

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante do presente estudo, observa-se que a equipe multiprofissional deve prevenir a PAV por meio de ações e intervenções. Embora seja uma infecção que pode ser evitada pela enfermagem, segundo as evidências científicas, poucos enfermeiros a conhecem e a aplicam na prática. Portanto, pode-se afirmar que o Bundle de Ventilação, além de não ser uma tecnologia conhecida e aplicada pelos enfermeiros, inclusive especialistas com grande experiência profissional, ainda não foi amplamente implantado pelos grandes centros de terapia intensiva.

A lavagem das mãos, higiene oral com clorexidina bucal, elevação da cabeceira do leito, cuidados com os circuitos respiratórios, cuidados e monitoração de infusão de dietas enterais e aspiração de secreções orotraqueais foram identificadas nas publicações como medidas preventivas da PAV. Portanto, estes cuidados que estão atribuídos à enfermagem contribuem para a prevenção, minimização e inibição dessas infecções.

As limitações deste estudo são decorrentes da escolha de duas bases de dados e das palavras-chave. A escolha da base de dados e das palavras-chave podem ter camuflado estudos com a mesma temática e não indexados na mesma base. Assim, sugere-se outras investigações semelhantes, cruzando outras bases de dados, para se investigar a produção brasileira sobre assistência de enfermagem na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica.

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Recebido em: 20/04/2020

Aceito em: 07/07/2021

Publicado em: 26/08/2021