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REVISÃO Integrativa

Prevenção de eventos adversos relacionados à sonda nasogástrica e nasoenteral: uma revisão integrativa

Prevention of adverse events related to nasogastric and nasoenteric tube: an integrative review

Prevención de eventos adversos relacionados con la sonda nasogástrica y nasoenteral: una revisión integrativa

Silva, Amanda Stefani Torquato da[1]; Pinto, Regiane Lima Gasques[2]; Rocha, Leandro Rodrigues da[3]

RESUMO

Objetivo: buscar e avaliar as evidências disponíveis na literatura sobre quais estratégias foram utilizadas pela equipe de enfermagem na prevenção de eventos adversos relacionados à sonda nasogástrica e nasoenteral. Métodos: revisão integrativa fundamentada na Prática Baseada em Evidência, que avalia e sintetiza os resultados de pesquisas sobre uma temática, percorrendo sete etapas. A amostra foi composta por 16 estudos. Resultados: há medidas referente à adequação da terapia farmacológica, uso de bomba de infusão, avaliação diária do posicionamento, protocolo de boas práticas, padronização de equipamentos e fixação adequada. Conclusões: a prevenção de eventos adversos é um compromisso de toda equipe multidisciplinar, assim como implantação de protocolos de padronização e capacitação que auxilia em ações de qualidade e segurança da administração de dieta enteral.

Descritores: Segurança do paciente; Terapia nutricional; Nutrição enteral; Enfermagem; Protocolos.

ABSTRACT

Objective: the study consists of searching and evaluating the available evidence in the literature on what strategies the nursing team uses to prevent adverse events related to nasogastric and nasoenteric tube. Methods: this is an integrative review based on Evidence-Based Practice, that evaluates and synthesizes the results of research on the theme, covering seven stages, the sample was composed of 16 studies. Results: there are measures regarding the adequacy of pharmacological therapy, use of infusion pump, daily positioning evaluation, good practices protocol, standardization of equipment and adequate fixation. Conclusions: the prevention of adverse events is a commitment of the entire multidisciplinary team, as well as the implementation of standardization and training protocols that assist in quality and safety actions in the administration of enteral diet.

Descriptors: Patient safety; Nutrition therapy; Enteral nutrition; Nursing; Protocols.

RESUMEN

Objetivo: el estudio consiste en buscar y evaluar las evidencias disponibles en la literatura sobre qué estrategias utilizadas por el equipo de enfermería en la prevención de eventos adversos relacionados a la sonda nasogástrica y nasoenteral. Métodos: se trata de revisión integrativa fundamentada en la Práctica Basada en Evidencia, qué evalúa y sintetiza los resultados de investigaciones sobre temática, recorriendo siete etapas, la muestra fue compuesta por 16 estudios. Resultados: hay medidas referentes a la adecuación de la terapia farmacológica, uso de bomba de infusión, evaluación diaria del posicionamiento, protocolo de buenas prácticas, estandarización de equipos y fijación adecuada. Conclusiones: la prevención de eventos adversos es un compromiso de todo el equipo multidisciplinario, así como la implementación de protocolos de estandarización y capacitación que ayudan en las acciones de calidad y seguridad en la administración de la dieta enteral.

Descriptores: Seguridad del paciente; Terapia nutricional; Nutrición enteral; Enfermería; Protocolos.

INTRODUÇÃO

A Terapia Nutricional (TN) tem como objetivos prevenir e tratar a desnutrição, atuar na intervenção de procedimentos cirúrgicos e clínicos, melhorar a qualidade de vida do paciente. O déficit nutricional pode resultar no aumento do período de internação, na maior suscetibilidade às infecções, complicações pós-operatórias, retardo na recuperação, aumento da mortalidade e elevação dos custos hospitalares.¹

Existem diversas situações no ambiente hospitalar que contribui para a piora do estado nutricional, podendo estar associado à doença, ao consumo alimentar inadequado, diminuição do apetite, dificuldades na deglutição, procedimentos que demandam jejum ou restrição alimentar, e ainda detecção e intervenção inadequadas que podem resultar no agravamento do estado nutricional durante a internação.²

A TN é a melhor forma de prevenir e tratar a desnutrição, além de reduzir o risco de broncoaspiração, ocasionado pela disfagia e rebaixamento do nível de consciência. Esse tipo de TN é indicado após a realização da Triagem Nutricional, posteriormente com a avaliação nutricional detalhada dos pacientes em risco nutricional ou desnutrido, seguido do cálculo das necessidades nutricionais, indicação de terapia a ser instituída e aplicação de indicadores de qualidade.²

A TN é composta pela Nutrição Enteral (NE) e Nutrição Parenteral (NP). A NE é indicada ao paciente com comprometimento do funcionamento do trato gastrointestinal, quando a ingestão por via oral é insuficiente, menor que suas necessidades metabólicas, alto risco de disfagia, desnutrição e perda de peso significativas nos últimos meses. Em geral a NE é recomendada para indivíduos com menos 60% de ingestão. A NP geralmente é aplicada quando há restrição absoluta para o uso do trato gastrointestinal.²

Segundo a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 63 de 6 de julho de 2000, a Terapia Nutricional Enteral (TNE) é definida como um procedimento que auxilia a manter o estado nutricional comprometido, através de dietas enterais, que consiste em fórmulas alimentares que substitui parcial ou total a alimentação oral.³

Na TNE é necessária uma sonda enteral, na qual pode ser inserida de diferentes maneiras: região nasal, oral ou um orifício na região abdominal. A posição distal pode ser a nível gástrico ou pós-pilórico (entérico). A nomenclatura está relacionada ao local de inserção: nasoentérica, nasogástrica, orogástrica, oroentérica, gastrostomia e jejunostomia. A escolha do local ocorre através da condição clínica do paciente, tempo de permanência, necessidades nutricionais e riscos de complicações.⁴

A atuação da equipe de enfermagem é fundamental no processo de TNE, compete ao enfermeiro participar da escolha da via de administração da dieta enteral junto à equipe multidisciplinar, inserir Sonda Nasogástrica ou Nasoentérica (SNG/SNE), garantir a manutenção segura ao paciente durante todo o tempo de permanência da sonda, assegurar a administração correta da nutrição e prescrever cuidados de enfermagem em relação ao manuseio seguro. Compete aos técnicos de enfermagem promover os cuidados específicos aos pacientes em uso de sonda, segundo a prescrição de enfermagem e comunicar as ocorrências no processo ao enfermeiro.⁵

Embora a alimentação enteral seja benéfica, existem riscos e potenciais eventos adversos inerentes a sua aplicação, entre eles destaca-se: a obstrução de sonda, seja por lavagem inadequada após a infusão de dietas ou medicamentos, saída inadvertida, retirada pelo próprio paciente/familiar, delirium, agitação psicomotora, sedação, manipulação do paciente em procedimentos, além de eventos adversos durante a introdução ou progressão da sonda, erros de via de conexão, incompatibilidade medicamentosa e traumas psicológicos.⁴ Ressalta-se, que o evento adverso,  é provocado por um dano não intencional que resulta na  incapacidade ou disfunção, temporária ou permanente, e/ou prolongamento do tempo de permanência ou morte como consequência da assistência de saúde prestada.⁶

A inserção da SNG/SNE às cegas na beira leito pelos profissionais de enfermagem contribui sobremaneira com eventos adversos, tais como perfuração da faringe e dos brônquios, abscesso pulmonar e empiemas, sinusite, desconforto em nasofaringe, erosão do septo nasal, lesão por pressão, epistaxe e retorno de sangue pela sonda durante a retirada do fio-guia, além de ocasionar dor, vômito e recusa do paciente a receber o procedimento.⁴

Para confirmação do posicionamento da sonda, a ausculta abdominal e verificação do conteúdo do potencial Hidrogeniônico (pH) gástrico aspirado, são fundamentais, porém o método considerado padrão ouro é a radiografia.⁴

Em relação à medicação via SNG/SNE, destaca-se a dificuldade em administrar medicamentos com absorção em nível intestinal. Algumas medicações são contraindicadas devido ao revestimento de proteção de liberação entérica, quando triturados, destrói película protetora, expondo o paciente aos riscos desnecessários, reduzindo a efetividade ou aumentando o risco de toxicidade.⁴

No Brasil, um estudo revelou que em cerca de 3.552 internações, houve 1.065 eventos adversos, sendo destes 45% estavam relacionados com SNG/SNE.⁷ Diante deste contexto, observa-se a necessidade de estratégias de redução e prevenção de eventos adversos em paciente em uso de SNG/SNE. Investir na prevenção garante uma melhor segurança do paciente, diminuindo custos advindos destes eventos, consequentemente contribui para o cuidado prestado, reduzindo o tempo de internação e mantém o trabalho qualificado.

Frente ao exposto, busca-se fundamentar a presente revisão de literatura, utilizando o referencial teórico da Prática Baseada em Evidências (PBE), que é um processo que gera subsídios para a tomada de decisão relacionada à assistência e gerenciamento da saúde. Envolve a definição de um problema, a busca e a avaliação das evidências, a implementação das evidências na prática e a avaliação dos resultados obtidos.⁸ O objetivo do estudo é buscar e avaliar as evidências disponíveis na literatura sobre quais estratégias foram utilizadas pela equipe de enfermagem na prevenção de eventos adversos relacionados à sonda nasogástrica e nasoenteral.

MATERIAIS E METÓDOS

Trata-se de revisão integrativa, fundamentada na PBE, método que reúne, avalia e sintetiza os resultados de pesquisas sobre temática específica. As etapas percorridas na elaboração do estudo foram: elaboração da pergunta norteadora, busca ou amostragem da literatura, coleta de dados, análise crítica dos estudos incluídos, discussão dos resultados, apresentação da revisão integrativa.⁹

O problema que disparou esta questão foi à escassez de material produzido sobre o tema no âmbito nacional e principalmente a necessidade de discutir essa temática. Sendo assim, nesta revisão integrativa, formulamos a seguinte questão: “Quais evidências científicas de estratégias utilizadas pela equipe de enfermagem na prevenção de eventos adversos relacionados à SNG/SNE?“

Para a elaboração da questão de pesquisa da revisão integrativa, utilizou-se a estratégia PICO. O acrônimo significa: P - Patient (descrição das características da população ou condição do estudo); I - Intervention (descreve o que será investigado, ou seja, a intervenção que está sendo explorada no estudo); C - Comparison (refere-se aos critérios para avaliar a intervenção estudada); O - Outcomes (delimita as respostas esperadas). Esta estratégia facilita formular a questão de pesquisa e a identificação de palavras-chave, as quais auxiliam na localização de estudos primários relevantes nas bases de dados.⁹ Para este estudo, a estratégia PICO definida foi: P = Equipe de enfermagem; I = Estratégias de prevenção; C = Não se aplica ao estudo; O = Eventos adversos relacionados à SNG/SNE.

A segunda fase está relacionada à fase anterior, a busca em base de dados deve ser ampla e diversificada.⁹ As bibliotecas virtuais das seguintes bases de dados foram utilizadas: Literatura Latino – Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Medical Literature Analysis an Retrieval Sistem online (MEDLINE), PROQUALIS Aprimorando as práticas de saúde.

Para tal, os descritores controlados (Medical Subject Headings – MeSH, CINAHL Headings – MH e Descritores em Ciências da Saúde – DeCS) foram delimitados de acordo com cada base de dados, e os descritores não controlados (palavras-chave) estabelecidos pelo pesquisador mediante leituras prévias sobre o tema investigado. Para assegurar ampla busca os descritores controlados e não controlados foram combinados com auxílio dos operadores booleanos de diferentes formas: Patiente care team; nutritional status e enteral nutrition.

Os critérios de seleção delimitados para a condução desta revisão foram: estudos primários, revisão de literatura e manuais que abordam o tema eventos adversos relacionados com SNG/SNE e estudos publicados em todos os idiomas, referentes ao período de 2013 a 2019. Como critérios de exclusão, foram descartados estudos inferiores ao período determinado, bases de dados não fidedignas e que não respondiam completamente à questão norteadora.

Após a busca nas bases de dados PubMed, BVS, Scielo, Biblioteca Digital e CAPES, foi a selecionado os estudos por meio da leitura do título, posterior pela leitura do resumo e aqueles que responderem à questão norteadora e aos critérios de seleção, foram selecionados para compor a amostra da revisão integrativa.

A extração de dados dos estudos incluídos nesta revisão foi executada por meio de um roteiro que contempla os seguintes itens: título do artigo, nome do(s) autor(es), país, idioma e ano de publicação, objetivo do estudo. Após esse procedimento, considerando cada estudo, foi construída uma tabela-síntese e compilada em outra tabela as principais evidências para responder à questão de pesquisa.

RESULTADOS

Inicialmente foram identificados 44 estudos. A Figura 1 apresenta como foi operacionalizada a estratégia de exclusão das referências até o número final de 16 artigos analisados. No Quadro 1 é apresenta as principais informações extraídas dos estudos incluídos na revisão. No Quadro 2 é apresentada a categorização das medidas preventivas de eventos adversos relacionado à SNG/SNE.

Figura 1: Fluxograma do processo de seleção dos artigos para revisão integrativa da literatura

Fonte: elaborado pelos autores, 2019.

Fonte: dados da pesquisa, 2019.

DISCUSSÃO

Na análise dos resultados dos estudos, há evidências de estratégias para reduzir o número de eventos adversos relacionados à SNG/SNE. Em seis estudos, os autores avaliam o uso de estratégias relacionadas à Terapia Farmacológica por sonda, visto que a administração de medicamentos por via sonda enteral é prática comum, para isto é necessário o processo de trituração, que pode ocasionar obstrução do cateter, contaminação do medicamento, alteração ou inativação do resultado do medicamento ou dos nutrientes, podendo comprometer tanto a TNE, quanto a qualidade da terapia farmacológica.¹¹

A maioria dos comprimidos simples podem ser administrados por cateteres enterais, quando preparados de forma correta, pois não devemos considerar apenas a forma farmacêutica, mas também as características físico-químicas do princípio ativo do medicamento.¹¹ O processo de trituração é o método mais utilizado na administração de medicamentos por sonda, pela enfermagem, tritura-se o medicamento em um recipiente específico até tornar-se um pó fino, existindo o risco iminente do paciente receber uma menor dose do que a prescrita, pois ocorre perda de parte do pó, durante a operação de maceração, alguns profissionais deixam diluir em água.¹² A maior disponibilidade de formas líquidas dos medicamentos na instituição poderia beneficiar os pacientes em TNE.¹¹ As situações que levam a contraindicação da trituração  é a formulação farmacêutica (comprimidos de dispersão oral, drágeas, de liberação prolongada e efervescente) e as características específicas de cada medicamento.¹³

Com base na experiência dos autores, prevenção de erros dessa natureza incluem a verificação da disponibilidade de forma farmacêutica líquida, troca de via de administração, suspensão temporária do medicamento e até mesmo sua substituição. Sugere-se a utilização de etiquetas fixadas na embalagem de medicamentos não trituráveis contendo os dizeres “NÃO TRITURAR”.

Para evitar a obstrução da sonda ao administrar medicamentos, é recomendável interromper a alimentação enteral, lavar a sonda, e após a administração do medicamento, lavá-la novamente. É necessário administrar um medicamento por vez, preferencialmente os medicamentos triturados, a fim de evitar interações medicamentosas e obstrução da sonda.¹⁴ Os medicamentos líquidos viscosos e/ou hiperosmolares devem ser diluídos com 10 a 30 ml de água estéril para prevenir obstrução da sonda e ocorrência de alguns efeitos adversos.¹²

A identificação de interações medicamentosas através do uso do software com uma abordagem retrospectiva, auxilia a detectar potenciais interações entre fármaco-fármaco e fármaco-nutrição enteral.¹⁵ No planejamento do horário de administração do medicamento deve-se considerar a frequência e o tipo de nutrição enteral. A dieta em infusão contínua deverá ser interrompida para que seja administrado o medicamento e após deverá ser realizado o ajuste da taxa de administração da dieta para garantir o aporte calórico prescrito. É recomendado interromper a dieta uma a duas horas antes e depois da administração dos medicamentos.¹⁵

Para evitar o acúmulo de resíduos de alimento na sonda, sugere-se lavar a SNE com 20 ml de água, após cada administração de medicamentos ou dieta. Caso ocorra a obstrução da sonda, administrar água sob pressão para favorecer a desobstrução da mesma, no caso de insucesso, a mistura de um comprimido de enzima pancreática com bicarbonato de sódio, dissolvidos em 5 ml de água morna preparados imediatamente antes de aplicar, tem apresentado resultados satisfatórios.¹²

A lavagem da sonda é o método mais preciso, para evitar obstrução, deve ser de 4/4 horas com volume mínimo de 20 ml, registro de permeabilidade do dispositivo e comunicação imediata de qualquer resistência na sonda, ao enfermeiro da unidade. Mediante esta comunicação, efetua-se a lavagem da sonda com água morna e em algumas situações a utilização de guia escova fornecida pela equipe de endoscopia digestiva alta para retirada eventual de resíduos na sonda de alimentação.¹⁶

Destaca-se que a lavagem semanal com água morna, previne a obstrução e em casos de resistência, o uso do guia com escova para limpeza.⁴ A utilização das bombas de infusão exclusivas de dieta enteral, auxiliam na infusão contínua e regular, sem oscilações dos volumes administrados de dieta.¹⁷ As bombas possuem programação automática do reinício e ou finalização da dieta, diversos alarmes voltados para encaixe do equipo de administração, bateria, volume de sonorização. Em algumas com duplo canal, é permitido conectar, simultaneamente, a dieta enteral e água para hidratação. Ressalva-se que as bombas não permitem o uso de equipos intravenosos, evitando a falha na conexão e de volume de infusão.¹³

Com relação à hidratação, destaca-se o cálculo individual das necessidades de hidratação para cada paciente é essencial para a manutenção e recuperação da sua saúde. A recomendação hídrica diária, para adultos com idade entre 18 e 55 anos, é de 35 ml/kg/dia, entre 55 e 65 anos é de 30 ml/kg/dia e para maiores de 65 anos é de 25 ml/kg/dia.¹⁷

As interrupções da administração da dieta enteral são frequentes no ambiente hospitalar, devido procedimentos médicos e de enfermagem, quando realizadas frequentemente podem gerar prejuízos nutricionais ao paciente, por isso é necessário avaliar as necessidades de pausas diariamente.¹⁷

O tempo de permanência da sonda também precisa ser avaliado, desde aspectos físicos e funcionais do cateter, e até mesmo a evolução do quadro clínico iniciando o desmane precoce, pois quanto maior o tempo de permanência pode submeter o paciente a maiores riscos de eventos adversos ocasionados pela SNE.¹⁷

A administração nasoentérica de forma contínua por bomba ou intermitente por bolus, não diminui significativamente a taxa de pneumonia por aspiração, entretanto se essa administração estiver de acordo com as necessidades calóricas básicas de cada paciente, pode diminuir o risco de aspiração,¹⁸ porém deve ser associada ao posicionamento do paciente,¹⁷ a cabeceira elevada em 30° para evitar refluxo gástrico e consequentemente evitar aspiração pulmonar.¹²

A higiene oral reduz a incidência de pneumonia por aspiração através da redução da colonização da orofaringe e da melhora do reflexo da tosse e da deglutição.¹⁸ Soluções para evitar estes eventos são multifatoriais e, necessitam, além da contribuição dos profissionais de saúde, a colaboração das indústrias farmacêuticas, organizações para o desenvolvimento da qualidade, agências regulatórias e instituições de saúde.¹³ Muitos fabricantes desenvolveram métodos de segurança da TNE, envolvendo cores, apresentações, tamanhos, para diminuir o risco de eventos adversos relacionados a este processo.

Entre eles, destacam-se, a cor lilás nas embalagens dos frascos das dietas enterais, nas extremidades ou em toda extensão dos equipos, a cor azul, adotada nos equipos de água com filtro de conta-gotas e presilhas mais precisas no controle do gotejamento. As pontas no formato em cruz na extremidade distal (que se conecta ao frasco da dieta) e, na ponta proximal, o formato em cone ou “árvore de natal”, procurando adequar-se aos diferentes acessos enterais e impedir o uso nos cateteres intravenosos, uso de seringas específicas. Os frascos da dieta enteral, seja bolsa plástica, frasco rígido ou tetrapack, em sistema aberto ou fechado, foram incluídos selos alertando para o não uso da via intravenosa no rótulo.¹³

A padronização de equipamentos para administração da nasoentérica, auxilia a equipe de enfermagem, para que se mantenham vigilantes, prevenindo possíveis erros na troca do acesso da alimentação para o de infusão endovenosa, o que causaria danos à saúde do paciente, até mesmo a morte.

Outra medida citada por dois autores é a adoção de sinais de alerta nos rótulos de frascos das dietas e nos sistemas de administração. Um ambiente iluminado, também facilita a visualização de todo o sistema da dieta enteral.¹³ Cerca de cinco autores evidenciam a necessidade de avaliação diária do posicionamento da sonda, incluir a inspeção visual; avaliar e assegurar a administração da nasoentérica, observar as informações contidas no rótulo, confrontando-as com a prescrição médica, aplicar os princípios de assepsia; detectar, registrar e comunicar as intercorrências, garantir o registro de informações relacionadas à administração e à evolução do paciente quanto ao peso, sinais vitais, tolerância digestiva, fixação adequada.¹⁹

Outro autor complementa que durante a avaliação, devem-se observar características da pele no local da inserção da sonda, para a prevenção de lesões causadas pelo posicionamento e pela fixação inadequada.²⁰ A fixação deve ser de forma a não tracionar a narina, permitindo a mobilidade, evitando causar lesões e rupturas de pele. Recomenda-se a troca de fixação regularmente, devido oleosidade da pele. Durante a troca atentar-se para não tracionar, deve-se higienizar a pele, podendo aplicar produtos que atuam como barreiras para epiderme.⁴

Técnicas adotadas para confirmação posicionamento incluem: ausculta abdominal, aspiração com inspeção visual de fluídos gástricos, teste de pH das secreções gástricas e radiografia, devem ser realizados antes de infusões, para confirmação de posicionamento.²¹ A ausculta e fluídos gástricos não são métodos totalmente confirmatórios, a radiografia é considerada padrão ouro, porém deve ser corretamente interpretada, isto depende da clareza da imagem, interpretação, precisão e clareza do relatório radiográfico. Documentar a marcação do centímetro no tubo, onde sai do nariz ou da boca, uma vez correto, a colocação do tubo é confirmada periodicamente.²¹

Outros métodos usados para verificação de SNE, é o uso de um dispositivo guiado por sensor eletromagnético, o uso da tecnologia de ultrassom como método não invasivo que substitui a radiografia.²¹

A higienização das mãos pelos profissionais de enfermagem antes da manipulação da sonda é essencial, prevenindo contaminação, seja da dieta ou medicamento.¹⁴

A retirada da sonda de alimentação pelo paciente, está fortemente relacionada às alterações de cognição, em especial o delirium e a demência. Não há medidas de prevenção, mas como controle desta situação, pode-se estimular o envolvimento do acompanhante/familiar na vigilância, além da utilização da contenção mecânica.¹⁶ Vale ressaltar que a equipe de enfermagem possui um papel fundamental no processo de TNE: orientar o paciente, a família ou o responsável legal quanto à utilização e controle da TNE.¹²

A participação da equipe multidisciplinar de terapia nutricional é fundamental, auxilia na tomada de decisão, buscando a melhor forma de adequação na terapia nutricional e farmacológica.¹¹ A elaboração de protocolos institucionais colabora na mudança cultural da instituição e padronização dos procedimentos, além de promover atividades de educação continuada, que propiciam a atualização de sua equipe.¹²

CONCLUSÃO

Como podemos observar a presente revisão integrativa respondeu ao questionamento anteriormente levantado. A assistência ao paciente em uso de terapia nutricional enteral é considerada de alta complexidade, a prevenção de eventos adversos é compromisso de toda a equipe de saúde, e para a efetividade deste processo é relevante que a equipe multidisciplinar reconheça a importância desta terapêutica e seja capacitada, para adotar dispositivos e ações que garantam a qualidade e segurança da administração de dieta enteral.

Contudo, investir em avanços tecnológicos e adoção de melhores práticas assistenciais contribui para a qualidade do cuidado prestado e segurança ao paciente, consequentemente diminuindo custos advindos destes eventos, sejam materiais, equipamentos e recursos humanos.

A cultura de segurança deve ser estimulada na instituição de saúde, com a implantação de protocolos de padronização de terapia nutricional e desenvolvimento de programas de educação continuada, que auxiliem nesta mudança.

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Data de submissão: 21/08/2019

Data de aceite: 17/04/2020

Data de publicação: 04/05/2020